Ação contra plano de saúde

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA___VARA CÍVEL DO FORO DE PINHEIROS – SP.

Fulano de Tal, por seus advogados que esta subscrevem (mandato em anexo), vêm, respeitosamente, a presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA “INAUDITA ALTERA PARS”,

em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob nº 01.685.053/0001-56, sediada na Rua Pedro Avancini, nº 73, Morumbi, Capital – SP, CEP: 05679-160, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

I – OS FATOS

Os Requerentes firmaram com a Requerida, em 17/12/1998, Contrato de Prestação e Serviços de Assistência à Saúde, categoria Especial na Modalidade Individual (Produto 312), conforme documento anexo.

Iniciaram o contrato nessa data com pagamento de R$ 380,11 por vida, total de R$ 760,22 conforme tabela, cláusula 15, pág. 11 do referido contrato.

Por este contrato, vinham os Requerentes pagando mensalmente durante o ano de 2013, a importância de R$ 1.290,02 (mil duzentos e noventa reais e dois centavos, conforme documentos anexos.

Ocorre, que os Requerentes ao longo do contrato firmado com a Requerida vêm sendo surpreendidos com aumentos indevidos, pois em dezembro de 2013, começou o verdadeiro calvário dos Requerentes, pois a Requerida começou demasiadamente a reajustar as mensalidades do plano de saúde sem qualquer justificativa, passado tal mensalidade para a importância de R$ 1.421,20, permanecendo tal valor até junho de 2014.

Ocorre que passado 7 (sete) meses, a Requerida, novamente sem qualquer justificativa reajustou a mensalidade de julho de 2014, para a importância de R$ 1.925,68.

A Requerida não satisfeita com os inúmeros reajustes indevidos e passado somente 4 (quatro) meses do último aumento, reajustou mais uma vez a mensalidade de dezembro de 2014, para a importância de R$ 2.133,44.

Sendo que tal valor perpetuou até o mês de novembro de 2015, sendo que em dezembro de 2015 novamente a Requerida reajustou a mensalidade para o importe de R$ 2.417,40, permanecendo tal valor até agosto de 2016.

Ocorre que em setembro de 2016, a Requerida mais uma vez reajustou a mensalidade do plano de saúde dos Requerentes para o importe de R$ 3.050,69.

Se não bastasse todos os reajustes acima narrados, os Requerentes acabam de receber o boleto novamente reajustado para vencimento em 18/12/2016 no importe de R$ 3.461,61, ou seja, 90 dias após ter sido reajustado!

Ora, Excelência, conforme se verifica os valores aplicados ao plano são muito superiores aos autorizados pela ANS para contratos individuais.

Conforme se verifica, a Requerida, sem qualquer transparência, elevou ao longo do contrato os valores das mensalidades para mais de 60% no ano de 2014. E somente após inúmeras tentativas, os Requerentes foram informados que o índice era composto da seguinte forma: REAJUSTE ANUAL DE 17,41% MAIS 42,08% POR SINISTRALIDADE.

A Cláusula 16 do referido contrato, dispõe que a o prêmio mensal será calculado em quantidade de U.S, conforme categoria e faixa etária, e que essa quantidade de U.S é convertida para Reais, multiplicando-se a quantidade de U.S pelo seu respectivo valor respectivo, em reais, vigente para o mês da cobertura.

A Cláusula 17 prevê o Reajuste do Valor da Unidade de Serviço ex vi:

(..) de acordo com a variação dos custos médico-hospitalares, a ser apurada mediante aplicação da fórmula (equação adotada pelo Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento, para apuração do índice setorial, durante a vigência da Portaria nº110, de 01 de agosto de 1991), ou outra que venha a substituí-la, observando-se ainda a legislação vigente à época e a aprovação prévia da SUSEP.

IS= (Refmedx0,4905) + (Sx0,0361) +(DTx0,1846)+(DGx0,721)+ (MM x 0,2167), onde :

IS= índice de reajuste a ser aplicado sobre a U.S.

REFMED= variação dos procedimentos médicos, divulgados pela Associação Médica Brasileira.

S= variação dos salários pagos pela empresa, comprovada através de acordo convenções, dissídios coletivos ou resultantes da política salarial oficial.

DT= variação dos custos das despesas gerais, de acordo com a variação do IGPM divulgado pela Fundação Getúlio Vargas ou, na falta desse por outro índice oficial que o substitua.

MM= variação dos custos de materiais e medicamentos, de acordo com a variação, do custo desses produtos, calculada pela Seguradora, na forma desse item.

No entanto Excelência, quando da aplicação dos referidos reajustes não houve qualquer explicação ou demonstração de como o cálculo foi feito, e tampouco existe uma divisão do que seria reajuste anual/financeiro e reajuste por sinistralidade.

Assim agindo de má-fé, ao impor unilateralmente tal reajuste de contrato, a Requerida tornou a prestação excessivamente onerosa, impossibilitando o adimplemento da obrigação contratual por parte dos consumidores, ora Requerentes.

A pretensão da empresa Requerida implica no desequilíbrio do contrato em desfavor dos Requerentes, que tem adimplido o contrato há 18 (DEZOITO) ANOS, e hoje se vêm obrigados a suportarem uma prestação reajustada em percentual que extrapola em muito os mais altos índices de correção monetária.

Pelos motivos expostos, não encontraram os Requerentes outra alternativa, a não ser o ajuizamento da presente ação.

II – O DIREITO

Os contratos de planos de assistência à saúde privada firmados em data anterior a 1º de janeiro de 1999, após decisão liminar provinda do Supremo Tribunal Federal – STF, exarada nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade proposta pela Confederação Nacional de Saúde, ficaram sem amparo do artigo 35-E da Lei n.º 9.656/98, que estava sendo aplicada aos mesmos.

A decisão apontada suspendeu a eficácia daquela Lei aos contratos firmados antes da sua entrada em vigor, onde se previa que os reajustes a serem aplicados a esses planos deveriam ser submetidos à análise prévia da ANS.