A Legislação e os Planos de Saúde

A Legislação e os Planos de Saúde

Planos de Saúde

Os planos de saúde desempenham um papel crucial na complementação dos sistemas de saúde públicos, oferecendo uma variedade de opções de cobertura para aqueles que desejam acesso a serviços médicos além do que é fornecido pelo sistema público. Esses planos são geralmente oferecidos por entidades privadas, operadoras de seguros ou organizações sem fins lucrativos, e podem variar em termos de cobertura, custo e rede de provedores. Alguns pontos se tornam cruciais para a escolha do serviço prestado, são eles:

• Os planos de saúde frequentemente oferecem uma gama mais ampla de serviços do que os sistemas de saúde públicos, incluindo cobertura para cuidados dentários, visão, fisioterapia e medicamentos não incluídos na lista de medicamentos essenciais.

• Ao optar por um plano de saúde privado, os indivíduos muitas vezes podem evitar as filas de espera associadas aos sistemas de saúde públicos e obter acesso mais rápido a consultas médicas, exames e tratamentos.

• Os planos de saúde geralmente oferecem opções de cobertura personalizadas, permitindo que os indivíduos escolham planos que atendam às suas necessidades específicas e orçamento.

• As operadoras de planos de saúde muitas vezes investem em tecnologia de ponta e inovação para melhorar a qualidade dos serviços prestados e proporcionar uma experiência mais conveniente para os usuários.

Em contrapartida aos serviços oferecidos pelo setor privado, temos a saúde como um direito fundamental de todos os cidadãos e o sistema de saúde do país é projetado para garantir que esse direito seja protegido e promovido (Art.196, CFRB/88). No entanto, a complexidade das demandas inerentes à saúde em nossa sociedade exige não apenas ações governamentais eficazes, mas também a contribuição dos setores privados.

Sendo a saúde um direito fundamental de todos e um direito do Estado, em 19 de setembro de 1990 foi criada a Lei 8.080 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Essa lei deu nome ao programa SUS (Sistema Único de Saúde). Sabendo da importância e a alta demanda da sociedade no quesito saúde, o programa auxilia na carência daqueles que necessitam de um atendimento ou tratamento, independentemente da classe social e poder aquisitivo, de forma que a população tenha segurança ao utilizar o programa.

Não obstante, é fático que o plano governamental, por motivos diversos, não atende de forma eficaz as necessidades da sociedade. Isso seja por mora em processos urgentes, seja pela grande fila ou até mesmo pela má administração. Com isso, a contribuição do setor privado em oferecer planos de saúde se torna uma opção alternativa em possuir mais segurança na utilização do serviço em contraprestação da sua contratação. Com isso, não há apenas a segurança na saúde em casos de necessidade, mas também segurança jurídica por estar em uma relação de consumo, onde a seguradora tem o ônus de fornecer o que foi ofertado na contratação do serviço.

Essa opção alternativa fornecida pelo setor privado também é regulamentada pelo Estado por meio da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos de saúde. No seu Art. 1, a lei elege o código de defesa do consumidor para aplicação das normas estabelecidas nesta lei, a fim de que seja notório a existência da relação de consumo entre a seguradora e o contratante. Isso porque essa existência dá um tratamento especial para aqueles que, por motivos adversos, tenham seu direito não assistido e precisam reaver para que sejam cumpridos de forma integral. Essa narrativa é sustentada também pela Constituição Federal do Brasil de 1988, quando no seu Art. 5, inciso XXXII, estabelece que: o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor. Essa defesa, que também é feita por meio de Lei complementar (8.078/90), reforça a ideia de consumo, e como consumidor, o contratante sempre será a parte vulnerável (Art. 4, I, CDC). Mediante a todo arcabouço legal, dentro do qual o sistema de saúde opera, é de suma importante que não seja ignorado que matéria a qual está sendo tratada, que é a saúde, é algo sensível e indisponível.

Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde

Popularmente chamada de lei dos planos de saúde, a Lei 9.656/98 é a principal legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Ela é considerada um marco legislativo para o segmento, uma vez que, antes de sua aprovação, as regras de oferta de planos de saúde eram negociadas entre operadora e cliente. Esse cenário mudou para os contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999, que devem atender às exigências da Lei 9.656/98.

A Lei nº 9.656/98 é uma legislação específica que trata da regulamentação dos serviços de assistência à saúde suplementar, incluindo os planos de saúde privados. Esta lei tem como objetivo principal proteger os beneficiários dos planos de saúde, estabelecendo regras claras para a prestação desses serviços e para a relação entre as operadoras e os consumidores.

Em seu Art. 1, § 1º, dispõe sobre as regras que são consideradas e regulamentadas pela lei.

Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada

c) reembolso de despesas

d) mecanismos de regulação

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

A lei, como dito anteriormente, trouxe o advento de intermediar a relação entre seguradora e contratante. Com isso, a relação de consumo que era tratada somente entre as partes passou a ser regulamentada pela lei. Sob a ótica de pontos importantes, alguns assuntos são tratados de forma estrita pela lei, como:

1. Autorização de funcionamento para as operadoras - Demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos oferecidos e registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia estão entre as exigências de funcionamento das operadoras.

1. Regulação das segmentações assistenciais - A Lei 9.656/98 estabeleceu as características dos tipos de plano de saúde disponíveis, definindo 12 combinações possíveis, baseadas em cinco classificações fundamentais. São elas: ambulatório, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, referência e odontológico.

1. Prazos máximos de atendimento - Outro tema disciplinado pela legislação foi a carência, ou seja, o tempo de espera para que o beneficiário possa usufruir dos serviços cobertos. Urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): até 24 horas. Partos a termo (em condições normais): até 300 dias. Demais serviços: até 180 dias.

1. Vigência e renovação do contrato - Ficou estabelecido que os planos de saúde têm vigência mínima de um ano. Após esse período, o contrato é renovado automaticamente, sendo proibida a cobrança de taxas para a continuidade do serviço. Em seu Art. 13, a lei dos planos de saúde ainda veda a recontagem de carências e a rescisão unilateral do contrato.

1. Regras de reajuste - As normas permitem que as operadoras apliquem o reajuste por faixa etária, desde que as idades e detalhes sobre os aumentos na mensalidade estejam especificados no contrato e que a última atualização devido à faixa etária seja feita antes dos 60 anos.

1. Informações no contrato - O documento que oficializa a prestação de serviços cobertos pelo plano de saúde deve conter várias informações. Elas estão listadas no Art. 16, que afirma que o contrato deve ter:

• Condições de admissão;
• Início da vigência;
• Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
• Faixas etárias e os percentuais de reajuste;
• Condições de perda da qualidade de beneficiário;
• Eventos cobertos e excluídos;
• Regime, ou tipo de contratação;
• Franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
• Área geográfica de abrangência;
• Critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias; e
• Número de registro na ANS.

Em regra, toda a relação jurídica entre as partes é tratada pela lei e qualquer ato de descumprimento do que foi tratado entre as partes por meio do contrato (pacta sunt servanda) será amparado pela lei 8.078/90 (CDC).

Lei 8.78/90 – Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), instituído pela Lei nº 8.078/90, é uma das legislações mais importantes no Brasil quando se trata da proteção dos direitos dos consumidores. Ele estabelece diretrizes e normas que regulam as relações de consumo, visando garantir a segurança, a saúde e os direitos básicos dos consumidores.