Código Processual Civil – Responsabilidade NCPC – Caso da prótese

Código Processual Civil – Responsabilidade

NCPC – Caso da prótese

LIMEIRA, SP

2016

1. Introdução

O caso apresentado refere-se a uma problemática envolvendo plano de saúde. Marcos Orlando possui um plano de saúde individual junto à OMP Seguros Saúde. O contrato data de 17 de março de 2014, renovado a cada ano. Em julho de 2015, Marcos Orlando teve conhecimento de que precisa realizar um procedimento de colocação de prótese no joelho esquerdo, cuja cartilagem foi fortemente prejudicada em um tombo que ele levou jogando futebol com os amigos. O médico informou que todas as despesas de cirurgia e hospitalização estão cobertas no contrato, porém que a prótese não pode ser fornecida pelo plano de saúde, pois há cláusula expressa de não fornecimento.

1. Aplicação do novo CPC

Cabe destacar que para resolução desta problemática, podemos adotar o novo Código de Processo Civil, que entrou em vigor em 18 de março de 2016. Isso porque apesar do fato ter ocorrido em 2015, nenhum ação ainda foi ajuizada. E quando da propositura da ação, podemos adotar o novo Código Civil Brasileiro.

        

1. Legislação aplicável

A legislação aplicável aos contratos de plano de saúde é a Lei 9.656/1998. Aos contratos celebrados antes desta data, que não é o caso apresentado, pode-se usar o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor.

        No que for conflitante ou omisso, podemos invocar o Código Civil para que o interessado seja beneficiado pela lei mais benéfica.

        No caso apresentado, consta que no plano de saúde de Marcos, há cláusula expressa de não fornecimento de prótese. Porém esta cláusula é abusiva, pois a Lei 9.656/1998 apenas autoriza o não fornecimento de próteses e órteses quando com finalidade estética ou quando não tiver nexo com o ato cirúrgico, o que não se aplica neste caso pois a cartilagem de Marcos está muito prejudicada e a prótese é o ponto principal da cirurgia. Dita a referida lei:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

 II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

        Como vimos acima, a cláusula imposta no contrato de Marcos é abusiva, pois o contrato foi celebrado depois da Lei 9.656/1998 e dessa forma não poderia ser negado o fornecimento de prótese.

1. Solução

Para resolução desta questão, como advogado de Marcos, sugerimos que seja ajuizada Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula com Tutela Provisória, para que seja reconhecida a abusividade da cláusula que nega o fornecimento de prótese, cumulada com Ação de Obrigação de Fazer com Dano Moral Evidente, para que seja provado por todos os meios o direito que Marcos tem de ser fornecida a prótese, bem como a extrema urgência na cirurgia, com dano moral evidente pois a cartilagem de Marcos já resta prejudicada desde 2015 e com o passar do tempo só tende a piorar.

1. Entendimento dos Tribunais

É pacífico no entendimento dos tribunais do Brasil de que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses e próteses que são ligados ao ato cirúrgico, conforme determina a Lei 9.656/1998, ou seja, são extremamente necessários para a cirurgia, pois serão implantados no paciente. Apenas não há obrigatoriedade quando a finalidade for estética.

Como vemos nas jurisprudências a seguir:

        

“EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. MARCA PASSO. CLÁUSULA ABUSIVA. CLÁUSULA GENÉRICA. DANO MORAL EVIDENTE. OFENSA A DIGNIDADE. FIXAÇÃO DO VALOR DO DANO. CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. – É indiscutível a incidência das disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde. – A cláusula do contrato de plano de saúde que exclui da cobertura os aparelhos destinados à próteses e órteses não alcança o implante do marcapasso, já que inexistente um consenso acerca de sua natureza. – A exclusão genérica de “próteses” prevista no contrato de seguro-saúde é nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso vi, do art. 51, do código de defesa do consumidor. – A fixação do dano deve ser feita em medida capaz de incutir ao agente do ato ilícito lição de cunho pedagógico, mas sem propiciar o enriquecimento ilícito da vítima e com fulcro nas especificidades de cada caso. – Apelo não provido. (TJMG – Apelação Cível 1.0105.13.010060-2/001, Relator(a): Des.(a) Cabral da Silva , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/02/2016, publicação da súmula em 04/03/2016)”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – “HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL” (HPN) – VÁLVULA SOLICITADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – EXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO – HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. – A existência de expressa exclusão contratual se apresenta irrelevante para o deslinde da controvérsia, tendo em vista a jurisprudência que se firmou perante o STJ, no sentido de que, mesmo nos contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos e exames que se mostrem imprescindíveis para o bom êxito do procedimento ao qual será submetida a beneficiária. – Ainda segundo a jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, válvulas, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. – Nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear a colocação de válvula em paciente portadora de doença neurológica, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. – Nos termos da jurisprudência que se firmou perante o STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente, que já se encontra fragilizado emocionalmente por conta de seu estado de saúde, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. – A doutrina e a jurisprudência têm estabelecido que a indenização por danos morais possui caráter punitivo, vez que configura verdadeira sanção imposta ao causador do dano, inibindo-o de voltar a cometê-lo, além de caráter compensatório, na medida em que visa atenuar a ofensa sofrida pela vítima, por meio da vantagem pecuniária a ela concedida. – Para que esteja apta a cumprir as funções a que se destina, a indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa. (TJMG – Apelação Cível 1.0699.14.008137-2/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/02/2016, publicação da súmula em 16/02/2016).”