O Plano de Saúde

O que acontece se uma operadora de planos de saúde descredencia um hospital, clínica, laboratório ou médico da rede?

Especificamente sobre os hospitais, a operadora de planos de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Já quanto a clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, a partir da Lei 13.003, de 2014, a operadora de planos de saúde que descredenciá-los é obrigada a substituí-los, devendo informar essa substituição aos seus beneficiários com 30 dias de antecedência e manter essa informação disponível para consulta por pelo menos 180 dias.

Em algumas situações excepcionais a operadora de planos pode excluir clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem ou laboratórios sem providenciar a substituição por outro prestador equivalente. Primeiro, quando a rescisão de um contrato coletivo ocasionar redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano no mesmo município. Segundo, quando houver ausência de prestação de serviço para o plano por, no mínimo, 12 meses consecutivos. A terceira possibilidade é quando a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento diretamente de um beneficiário por um serviço previsto no contrato com a operadora. A quarta possibilidade refere-se ao caso em que esse prestador fizer parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recusem a atender em massa os beneficiários do plano, como método coercitivo de negociação junto à operadora. Nessas quatro situações, a obrigatoriedade de substituição do prestador não se aplica.