Planos de Saúde

EXCELENTISSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CIVIL DA COMARCA DE CASCAVEL DO ESTADO DO PARANA.

Marcos dos Santos, brasileiro, sob o CPF nº..., RG nº..., residente e domiciliado no endereço... na cidade de Cascavel – PR CEP..., por meio deste ato representado pelo seu advogado, mandato incluso, inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil nº 1.001, com endereço profissional na Av. Tito Mufatto, 2317 em Cascavel – PR, e-mail..., onde recebe notificações e intimações, vem respeitosamente a presença de Vossa Excelência, com fundamento no Artigo 318 do Código Processo Civil, bem como nos artigos 186, 927 do Código Civil, juntamente com Artigo 6 do Código de Defesa do Consumidor, propor:

Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais

Em face da Unimex, pessoa jurídica de direito privado prestadora de serviços médicos, inscrito no CNPJ..., com sede na Avenida Cabral, 1011, Cascavel – Paraná, na pessoa de seu representante legal, pelos fatos e fundamentos que passo a expor:

I – DA AUSÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO CONTRATO

O autor pactuou uma relação contratual de prestação de serviços médicos com a Ré, no entanto o autor após sempre cumprir com suas obrigações, esperava obter êxito com o que foi pactuado, o que não ocorreu deixando o autor sem o necessário atendimento. Pelo fato da gravidade da doença que o autor foi diagnosticado: edema macular crônico, o mesmo foi obrigado a custear com seus recursos próprios tratamentos particulares, pois com a longa demora da resposta da parte Ré, a doença se agravou prejudicando a visão do autor e o impossibilitando de ter uma vida normal.

Considerando a negativa de restituição de valores despendidos, conforme documento em anexo, não restou outra alternativa do autor, senão a busca da tutela jurisdicional afim de obter a indenização pretendida.

DO MERITO

II – DA INVERSÃO DO ONUS DA PROVA

É notório, a relação de consumo estabelecida entre as partes, devendo ser observada a aplicação do disposto no artigo 6, VII do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

[...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Podemos citar a decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

Ementa: AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO RETIDO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. Sem razão o recorrente, uma vez que a decisão monocrática está em consonância com a jurisprudência dominante tanto deste Tribunal quanto do Superior Tribunal de Justiça. Agravo retido. A norma inserta no inciso VIII , do art. 6º , do CDC, permite ao consumidor, com fundamento em sua hipossuficiência técnica, a facilitação de sua defesa, sendo legítima a decretação da inversão do ônus probatório quando se percebe da inicial a vulnerabilidade do autor e sua hipossuficiência técnica, como ocorreu no caso. Correta a inversão do ônus probatório. Mérito. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório fundada em recusa pela ré em custear o procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento da saúde da autora. Evidente relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14, consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. Cabia à ré demonstrar a configuração de qualquer das excludentes de responsabilidade, ônus de que não se desincumbiu. Recusa de autorização de cirurgia que enseja frustração na legítima expectativa do consumidor-segurado. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (AgRg no Ag 1353037/MA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/02/2012, DJe 06/03/2012). No que toca aos juros de mora.

Logo necessária a inversão pretendida, uma vez que a parte contratante na relação de consumo é hipossuficiente.

II – DO DEVER DE INDENIZAR ‘’ DANO MATERIAL’’

O autor foi lesado, a parte Ré era obrigada a prestar o devido atendimento, como se não bastasse a longa demora da resposta, houve a negativa da cobertura do atendimento o que agravou a visão, fazendo que a doença se expandisse, sem mais esperas o autor sentiu a necessidade de buscar tratamentos alternativos com seus recursos, e arcar com as despesas hospitalares e medicamentos que resultou num montante de 56.100,00 (cinquenta e seis mil e cem reais) conforme notas ficais em anexo.

Em busca da solução sem intervenção jurisdicional o autor procurou a Unimex para a restituição dos valores a qual negou alegando que o tratamento não é coberto pela Agencia Nacional de Saúde. Diante de várias tentativas de restituição dos valores gastos o mesmo não obteve sucesso. O valor atualizado se perfaz em 73.121,91 (setenta e três mil centos e vinte e um reais e noventa e um centavos), conforme calculo em anexo.

Analisando o laudo médico expedido em 25 de janeiro de 2015 (anexo) verificamos que o Autor vai precisar de mais tratamentos, pois a recuperação é lenta necessitando que a parte Ré cumpra com o seu dever de fornecer o real amparo.

Podemos observar nesse sentido conforme os artigos 186, 927 do código civil o dever de reparar o dano:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

...