Colangite Biliar Primária e o Ácido Ursodesoxicólico

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo[pic 1]

Protocolo Clínico de Tratamento

Parecer Técnico-Científico

Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas

Colangite Biliar Primária e o Ácido Ursodesoxicólico

NOME DO MEDICAMENTO

ÁCIDO URSODESOXICOLICO

DCB – Ácido Ursodesoxicólico

DCI – Ursodeoxycholic Acid

DATA DE ELABORAÇÃO _____/_____/__________

PALAVRAS-CHAVE

Colangite (Termo Antigo Cirrose) Biliar Primária

Vias Biliares

Fígado

Transplante Hepático

Ácido Ursodesoxicólico

SIGLAS

AUDC - Ácido Ursodesoxicólico

CBP – Colangite (Termo Antigo Cirrose) Biliar Primária

SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia

AASLD - American Association for the Study of Liver Diseases

EASL - European Association for the Study of the Liver

ATS – Avaliação de Tecnologias em Saúde

GGT - Gamaglutamiltransferase

HAI – Hepatite Auto-Imune

FA – Fostatase Alcalina

AAM – Anticorpo Antimitocôndria

AAN – Anticorpo Antinuclear

FDA - Food And Drug Administration

MG – Miligramas

KG - Quilograma

CID 10 – Código Internacional de Doença

CMED – Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos

DCB – Denominação Comum Brasileira

DCI – Denominação Comum Internacional

ICMS – Imposto Sobre Circulação de Mercadorias e Serviços

PCDT – Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas

TABELAS

Tabela 01. Apresentações farmacêuticas com registro na ANVISA. .......................... 10

Tabela 02. Preço constante na tabela CMED de Junho de 2017 para o AUDC. ...................................................................................................................................... 11

Tabela 03. Epidemiologia e Prevalência no Brasil e no mundo. ................................. 12

Tabela 04. Internação por lista de CID-10 e divisão estadual. .................................... 13

Tabela 05. Óbitos por lista de CID-10 e divisão estadual. .......................................... 14

Tabela 06. Estudo Fármaco-Economia. ...................................................................... 16

Tabela 07. Fármaco-Economia, custo médio e sobrevida. ......................................... 17

Tabela 08. Bases de dados consultadas seguidas do número de documentos identificados e selecionados. ....................................................................................... 18

Tabela 09. Lista de Agências de ATS consultadas para identificação de estudos a respeito da CBP ou utilização do AUDC. .................................................................... 18

Tabela 10. Características e achados dos ensaios clínicos randomizados. ............... 23

Tabela 11. Qualidade de evidência definida para cada desfecho avaliado. ............... 32

Tabela 12. CID -10. ..................................................................................................... 34

Tabela 13. Anexo ensaios clínicos. ............................................................................. 45

Tabela 14. Anexo estudos observacionais. ................................................................. 46

FIGURA

Figura 01. Fluxograma, seleção dos ensaios clínicos randomizados ECR. ................ 20

Figura 02. Arvore decisória dos exames. .................................................................... 36

Resumo executivo

Título	Benefícios e riscos do manejo da cirrose biliar primária com ácido ursodesoxicólico
Recomendação	A favor.
Justificativa	Por se tratar de doença com pouca opção de tratamento, a retirada do ácido ursodesoxicólico (AUDC) do tratamento da colangite biliar primária infere em consequências extremamente graves aos portadores dessa patologia. A literatura médica é rica em mostrar o benefício de AUDC na melhora de desfechos intermediários como redução dos níveis de bilirrubina sérica e da fosfatase alcalina, sabidamente relacionados com a evolução da doença e sobrevida da população acometida em geral, ainda que dados do seu benefício em desfechos finais como redução da mortalidade sejam escassos. A falta de evidência em mostrar melhora em desfechos duros é provavelmente oriunda da ausência de ensaios clínicos com poder estatístico para mostrar resultados de longo prazo (10-15 anos). A equipe de elaboração deste PTC entende que o posicionamento contra o uso de AUDC no manejo de colangite biliar primária implica em ignorar a melhora bioquímica promovida e o seu impacto clínico, em termos de sobrevida.
População alvo	Pacientes diagnosticados com colangite biliar primária que respondem ao tratamento inicial com AUDC.
Tecnologia	Ácido ursodesoxicólico (Ursacol®).
Comparador	Placebo, Ausência de intervenção.
Local de uso da tecnologia	Estado de São Paulo.
Processo de busca e análise das evidências	Revisão Sistemática no Medline (via Pubmed), The Cochrane Library  e Scielo. Busca manual nas referências bibliográficas dos artigos identificados. Busca manual no sítio eletrônico das principais agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde de outros países e Sociedade Médicas.
Resumo dos resultados encontrados	Nem todos os pacientes com colangite biliar primária irão se beneficiar do tratamento com AUDC. Não há consenso entre indicadores prévios ao tratamento capazes de julgar se um determinado paciente irá responder ou não ao AUDC. Observa-se, entretanto, que pacientes sintomáticos respondem menos ao AUDC em relação aos assintomáticos, o que não significa que indivíduos sintomáticos não apresentarão resposta ao AUDC. Outro ponto em que o AUDC tem pouca ação benéfica, a fadiga (um fator de risco independente para a mortalidade e transplante hepático) poderia indicar que o AUDC traria pouco benefício na sobrevida global do paciente, mas mesmo o transplante hepático não tem papel definitivo nesse parâmetro. Para pacientes assintomáticos, todos os consensos sobre o manejo de colangite biliar primária concordam com a utilização de AUDC na dose entre 13-15 mg/kg/dia, dose essa contemplada na bula do produto Ursacol®. Essa indicação está calcada em resultados de qualidade de evidência moderada para a melhora nos indicadores bioquímicos fosfatase alcalina e bilirrubina sérica, além do aumento de sobrevida sem necessidade de transplante hepático. O manejo de indivíduos com resposta parcial ao AUDC não é consensual e sofre de poucas evidências científicas. O transplante hepático aparece como último recurso aos pacientes com evolução para cirrose e não responsivos ao AUDC ou outros medicamentos experimentais.
Qualidade da Evidência*	Redução do marcador bioquímico Bilirrubina Sérica	Moderada
Redução do marcador Fosfatase Alcalina	Moderada
Mortalidade	Baixa
Transplante Hepático	Moderada
Eventos Adversos Sérios	Baixa
Síntese de informações econômicas	Ao considerar que haja cerca de um paciente diagnosticado com colangite biliar primária para cada 1000 mulheres adultas acima de 40 a 59 anos no Brasil, estima-se a existência de cerca de 33 mil pacientes, das quais cerca de 5 mil estão no estado de SP. conforme a evidência clínica que sugere através de modelos matemáticos, esta economia com uso do UDCA, como, redução de internações, possibilidade de prorrogar transplante e melhora clinica do paciente, será abordado ponto a ponto dentro deste PCDT.