Anamnese

Etapas do processo de Enfermagem:

Avaliação = História de saúde/Anamnese + Exame Físico

↓

Diagnóstico de Enfermagem NANDA = problemas de saúde reais e potenciais + resultados esperados

↓

Planejamento = Plano de cuidados / prescrição de Enfermagem (intervenções NIC)

↓

Implementação = atualização do plano de cuidados + realização das atividades prescritas

↓

Evolução = avaliar respostas do pcte frente às prescrições de Enfermagem = compará-las com os resultados esperados.

OU ENTÃO

Modelo SODIA:

S → Subjetivo: o que o pcte relata verbalmente;

O → Objetivo: o que o enfermeiro tem condições de avaliar usando técnicas específicas para o exame físico;

D → Diagnóstico de Enfermagem (NANDA);

I → Intervenção: atividades de enfermagem em prática (NIC);

A → Avaliação: avaliação dos resultados obtidos após a intervenção de enfermagem (NOC).

HISTÓRIA DE SAÚDE

ANAMNESE

→ Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de nascimento, procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo.

→ Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o serciço de saúde = pq o senhor está hospitalizado?

→ História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de saúde, há qto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e freqüência dos mesmos; alívio destes sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doença, como fatores relacionados.

→ Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP): doenças da infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e duração do tto.

→ História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e cônjuges, principalmente as crônico-degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias.

→ Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade física, alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo etilismo ou drogadição, vida sexual.

→ História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é o provedor dos recursos financeiros da família, relações intrafamiliares.

EXAME FÍSICO

Aspecto geral: avaliar a resposta do indivíduo em relação à sua doença, perda de força muscular ou de peso e o estado psíquico do pct. Classificação = Bom, regular e mal estado geral.

Nível do sensório: Alerta, confuso, sonolento, obnubilado, torporoso e comatoso (escala de Glasgow).

Estado nutricional: avaliar sinais como edema generalizado, turgor frouxo, cabelos sem brilho, secos e com tons diferentes entre os fios, palidez, conjuntiva pálida, xerose conjuntival, sangramento gengival, manchas no esmalte dos dentes, alterações pscimotoras e etc. (+ específico Nutricionistas)

Hidratação: ressecamento de pele (turgor diminuído) e boca, sede ocasional e queda no débito urinário.

Pele: coloração (palidez, cianótica, ictérica), umidade (presença de ressecamento, oleosidade e sudorese), temperatura (calor ou frio generalizados ou locais – sinais flogísticos), textura (aspereza, enrugada, fina), turgor (prega cutânea), integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, etc) presença de edema.

Mucosas: integridade/lesões, coloração e hidratação.

Anexos: