Anamnese Nutricional

Data da entrevista: ___-___-______

Dados de Identificação

Nome Completo:

Data de nascimento:

Idade:

Telefones para contato:

e-mail:

Renda familiar:

Estado civil:

Quantas pessoas moram na mesma casa¿

Filho¿ Se sim, quantos¿ Idade¿

Profissão: Horas de trabalho:

Meio de transporte ( )ônibus ( )carro ( )moto ( ) a pé ( ) bicicleta

Etilismo: Se sim , com que frequência

Tabagismo: Se sim , com que frequência

Rotina Diária (quais são suas atividades em um dia “normal”¿)

Peso atual: Altura:

Você pratica atividade física¿ ( ) Não ( ) Sim Se sim, qual¿

Frequencia de atividade física (quantas vezes na semana):

Como é sua alimentação antes e após a atividade

Já utilizou suplementos alimentares ( ) Não ( )Sim Se sim, quais¿

Utiliza, atualmente, algum suplemento alimentar ( )Não ( ) Sim

Se sim, quais:

Condições de saúde (colesterol, diabetes, hipertensão, infarto, obesidade, outros):

Algum familiar tem algum problema de saúde¿ Se sim, qual¿

Como funciona o seu intestino e com que frequencia vai ao banheiro

Ritmo intestinal normal ( )

Ritmo intestinal preso ( )

Ritmo intestinal aumentado ( )

Possui exames bioquímicos recentes

Voce utiliza algum medicamento ( ) Não ( ) Sim Se sim, quais

Voce dorme bem : ( ) Não ( ) Sim

Dificuldades para deglutir: ( ) Não ( ) Sim

Voce tem alergia alimentar ( ) Não ( ) Sim

Quais os alimentos NÃO gosta:

Quais os alimentos gosta:

Geralmente, quantas refeições faz por dia ¿

Fim de semana, muda muitos os hábitos¿

( ) Não ( ) Sim Se sim, o que principalmente¿

Diagnostico: