Ficha de Anamnese Corporal

Ficha de Anamenese Corporal

DADOS PESSOAIS

Nome:                                                                                Sexo: M( ) F( )

Data de Nascimento:                                 Idade: Estado Civil:

Endereço:

Bairro:                                                Cidade:                                          Profissão:                                        Telefones de contato:

E-Mail:

Indicação/Como conheceu o Estética Izabella:

HISTÓRICO

Alimentação balanceada?

Funcionamento do intestino:

Possui disfunção renal?

Pratica atividade física?

Costuma permanecer muito tempo sentado (a)?

Faz reposição hormonal?

Possui prótese metálica?

Ciclo menstrual regular?

Está grávida, ou há suspeita?

Faz uso constante de algum tipo de medicamento?

É alérgico (a)?

Possui alguma alteração ortopédica?

Fez alguma cirurgia recente?

Fuma ou faz uso de bebidas alcoólicas?

Possui hipertenção?

Possui diabetes?

( )Sim ( )Não

( )Regular ( )Irregular

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não / Qual?

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não / Qual?

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não - Filhos?( )Sim ( )Não/Qtos?

( )Sim ( )Não / Quais?

( )Sim ( )Não / A que?

( )Sim ( )Não / Qual:

( )Sim ( )Não / Qual?

( )Sim ( )Não / Qual?

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

_________________________________                __________________________________

Local e Data                                                 Assinatura do Cliente

DIREITO DE IMAGEM

Paciente:__________________________________________________Identidade:______________________ CPF:_________________________Endereço:___________________________________________________

Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização pelo Esteticista de minhas imagens para as finalidades descritas a seguir:

Utilização para fins publicitários, redes sociais ou propagandas de televisão.

A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a qualquer preceito, por parte da esteticista. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Betim, ________de_________________________________________de_______________

_______________________________________

ESTETICISTA

________________________________________

PACIENTE

---

SEMIOLOGIA

( ) Cicatrizes Hipertróficas ou Atróficas:_____

( ) Lesões:_____________________________

( ) Manchas:___________________________

( ) Varizes: ___________________________

 ( )Edemas:___________________________

( )Lipodistrofia: _________________________

( )Frio nas extremidades

( )Gordura localizadas

Celulite: ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3

( )Grau 4

( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Flácida

Estrias: ( )Brancas ( )Nacaradas

Palpação: ( )Flacidez muscular ( )Flacidez Tissular ( )C/ sobra pele

BIOMETRIA CORPORAL

Inspeção do Biotipo:

( )Biotipo A - Androide: Excesso de gordura tronco e braços.

( )Biotipo B - Ginecoide: Excesso de gordura nos membros inferiores, abdômen, flancos e costas.

()Biotipo C - Ginecoide: Excesso de gordura membros inferiores, coxas e glúteos.

Estrutura Óssea: ( )P ( )M ( )G ( )GG

IMC = Peso/(altura*altura):_______________

FICHA DE MEDIDAS

Descrição

Peso

Braço D

Braço E

Axilas

Busto

Estômago

Cintura

Umbigo

Abdômen Inferior

Quadril

Coxa D

Coxa E

Data

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