A Anamnese Infantil

ROTEIRO DE ANAMNESE

I – Identificação:

Nome:____________________________________________________________________________________

Data de Nascimento:_______________________________Idade:_____________________________________

Telefone:______________________________________Celular:_______________________________________

Escola:_____________________________________________Série:___________________________________

Período:___________________________________________________________________________________

II – Composição Familiar:

Pai:____________________________________________________________________________________

Idade:___________________Instrução:___________________Estado Civil:_____________________________

Profissão:_______________________________________________________________________________

Mãe:_________________________________________________________________________________

Idade:___________________Instrução:_____________________Estado Civil:___________________________

Profissão:_______________________________________________________________________________

Caso casou-se novamente: Quando ocorreu a separação?_________________________________________

Há visitas periódicas?____________________________________________________________________

Como a criança/adolescente reage após as visitas?______________________________________________

Há filhos da 2ª união? (    ) Sim        (    ) Não ______________________________________________________

De qual parte?_____________________________________________________________________________

Como é o convívio entre a criança e os irmãos?____________________________________________________

IRMÃOS   (  ) Sim     (   ) Não

NOME	IDADE	ESCOLARIDADE

III - Motivo do Encaminhamento ao Setor de Psicologia

Encaminhamento:______________________________________________________________________

Queixa:______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Faz algum tipo de acompanhamento? Qual?(ais):__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Diagnóstico:________________________________________________________________________________

IV – Período Gestacional:

A gravidez foi:                (    )Intencional                (    )Desejada                               (   )Acidental

Nº gestação:__________ Nº. aborto:__________              (    )Intencional              (    )Espontâneo

Hemorragia? __________________ Quanto tempo?_______________________________________________

Radiografia?Traumatismo (quedas)__________________________________________________________

Aspectos emocionais: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Medicamento(s): ( )Vitaminas     ( )Ácido Fólico     ( )Outros Quais?________________________________________________________________________________

Fez pré – Natal?_________________________Tempo:_____________________________________________

Uso de drogas, álcool, fumo, doenças infecciosas durante a gravidez?                  

(    )Sim                 (   )Não

V – Histórico Neonatal ou Condições do Recém Nato?

Tipo de Parto:        (    )Cesárea         (    )Normal          (    )Fórceps         (    )Domiciliar         (    )Hospitalar

Recém nascido:                (    ) A termo                (    ) Pré termo                         (    ) Pós termo

Período da gestação (semanas):_____________________ Duração do parto:____________________________

Peso:________________ Estatura:____________________ Nota de Apgar:______________________________

Choro (    )          Cianose (    )          Oxigenioterapia (    )          Icterícia (    )          Anoxia

Outros: _________________________________________________________________________________

Teve alta hospitalar junto com a mãe?                        (    )Sim                (    )Não

Permaneceu internado, quanto tempo?______________________________________________________

Reações da criança após o nascimento (calmo, nervoso):___________________________________________

A criança foi amamentada?_____________Durante quanto tempo?__________________________________

Porque interrompeu a amamentação?_________________________________________________________

VI – Desenvolvimento Psicomotor:

Comportamento	Idade	Comportamento	Idade
Sustentar a cabeça		Beber de copo
Sentar com apoio		Uso de talheres
Sentar sem apoio		Tomar banho sozinha
Engatinhar (foi lhe dada permissão p/ explorar o ambiente)? Fez uso de andador?       Quanto tempo?		Vestir-se
De pé com apoio		Despir-se
De pé sem apoio		Calçar
Andar		Amarrar