Ficha de Anamnese Infantil

ANAMNESE INFANTIL

1. DADOS PROFISSIONAIS

Profissional: __________________________________________ Data: _______________

Hora de Início: ____________ Hora do Termino: ___________ Prontuário Nº: __________  

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Paciente: ____________________________________________ Idade: _______________

D.N: _______ Sexo: _____ Naturalidade: _____________ Religião: ___________________

Escola: __________________________________________________________________

Série: _________________ Período:(   ) Matutino  (   ) Vespertino  Aluno Repetente: _______

Nome do Pai: _______________________________________________ Idade: _________      

Grau de Instrução: ________________________ Profissão: _________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________ Idade: _________

Grau de Instrução: ________________________ Profissão: _________________________

Endereço: ________________________________________________________ Nº: _____

Bairro: ____________________________________ Cidade: ________________________

Tel.: ______________________________ ou: ___________________________________

Quem Acompanha a (o) Paciente? _____________________________________________

Obs.: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: _____/_____/_______

                         

3. FATORES PERTINENTES A CONSULTA

Referido por: ______________________________________________________________

Motivo da Procura: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quando iniciaram os sintomas: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Consultas e tratamentos anteriores: ____________________________________________

4.  ANTECEDENTES PESSOAIS

4.1 CONCEPÇÃO:

A criança foi planejada? _____________________________________________________

Houve expectativa diante do sexo do bebê? ______________________________________

Abortos anteriores? _________________________________________________________

4.2 GESTAÇÃO:

Ameaça ou tentativa de aborto? _______________________________________________

Passou por dificuldades na gestação? __________________________________________

_________________________________________________________________________

Relação do casal durante a gestação? __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Doenças ou acidentes? ______________________________________________________

4.3 NASCIMENTO:

Parto normal (   ) cesariana (   ) induzido com anestesia (   ) uso de fórceps (   )

Duração do parto: __________________________________________________________

Complicações no parto: ______________________________________________________

Chorou logo ao nascer? _____________________________________________________

Necessitou de oxigênio, incubadora ou outros cuidados? Quais? ______________________

_________________________________________________________________________

Apresentou convulsões, anoxia ou icterícia? _____________________________________

4.4 RETORNO PARA CASA:

Quem ajudava a mãe a cuidar do bebê? _________________________________________

Como a mãe se sentia ao cuidar do bebê? _______________________________________

Como a mãe acalmava o bebê quando ele chorava? _______________________________

5. EVOLUÇÃO NEUROPSIQUICA REFERIDA A LACTANCIA E ALIMENTAÇÃO:

Houve dificuldade para mamar? _______________________________________________

Quanto tempo durou a amamentação? __________________________________________

Como a mãe se sentia ao amamentar o bebê? ____________________________________

Usou mamadeira: __________________ desmame: _______________________________

Chupou chupeta: ___________________ Até que idade? ___________________________

Quando houve a introdução de alimentos sólidos? _________________________________

Vômitos, cólicas ou constipação _______________________________________________

5.1 DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR:

Sorriso ___________________________ fixação da cabeça: ________________________

Idade que sentou sem apoio: _______________ idade que engatinhou: ________________

Idade que caminhou: ________________________________________________________

Caía com frequência? _______________________________________________________

A criança era hiperativa ou hipoativa em suas atividades? ___________________________

Época em que começou a tentar vestir-se e calçar sapatos? _________________________

Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? (   ) Sim (   ) Não

5.2 SONO:

Como era o sono quando era bebê? ____________________________________________

Com que idade saiu do quarto dos pais? _________________________________________

Como foi a passagem para o próprio quarto? _____________________________________

_________________________________________________________________________

Tem o sono agitado? _________________ Dificuldades respiratórias: _________________

Uso de objetos transicionais para dormir? ________________________________________

Acorda com frequência à noite? _______________________________________________

Quando acorda, vai para o quarto dos pais? ______________________________________