A Terapia Cognitivo Comportamental na prática

Curso: Terapia Cognitivo Comportamental.

Disciplina: Terapia Cognitiva Comportamental: Prática.

A prática da Terapia Cognitiva Comportamental e o tratamento de transtornos psicológicos

O presente trabalho consiste em uma resenha crítica sobre a prática da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), e o tratamento de transtornos psicológicos através dela. A resenha está baseada no estudo de três livros: “Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica” (autor: Paulo Knapp e colaboradores, parte II), “Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta” (autor: Robert L. Leahy, capítulo 2 ao 5), e “A prática da terapia cognitivo- comportamental baseada em mindfulness e aceitação (autoras: Lizabeth Roemer e Susan M. Orsillo, página 99 à 197). Abaixo serão apresentados pontos importantes que destacam a prática da TCC, e suas aplicações.

No livro Terapia Cognitivo- Comportamental na prática psiquiatra, Knapp e colaboradores (2007) apresentam as principais técnicas para o manejo dos transtornos psicológicos. Segundo o autor, a terapia cognitiva visa construir habilidades, mas isso só acontece através do treinamento, onde terapeuta e paciente concordam com uma lista de intervenções para resolver os problemas, sendo o objetivo da terapia cognitiva identificar, examinar e modificar as cognições distorcidas/disfuncionais. É apresentado os três níveis que a terapia visa agir: os pensamentos automáticos (PA), as crenças intermediárias (pressupostos subjacentes e regras) e por fim, as crenças nucleares (esquemas). Os cognitivistas acreditam que a mudança na cognição produz mudanças no comportamento e vice versa, o plano de tratamento deve ser baseado na conceitualização cognitiva do paciente e no modelo cognitivo especifico de cada psicopatologia, e o terapeuta deve manter bom relacionamento com o paciente, utilizando do método socrático e da colaboração empírica, guiando o paciente a descobertas e mudanças.

Antes de apresentar as intervenções para os transtornos o autor apresenta a conceituação dos três níveis apresentados acima e as técnicas para a reestruturação cognitiva desses níveis. Os pensamentos automáticos (PA) estão na borda da consciência e faz parte da visão que o paciente tem de si e do mundo (palavras, imagens e memórias geralmente distorcidas). Segundo Knapp e colaboradores (2007) para evocar e identificar os pensamentos automáticos podem ser utilizadas as técnicas: perguntar diretamente aos pensamentos, descoberta guiada- busca de significados (questionamento socrático), análise A->B->C. Para examinar e modificar os PAs, podem ser utilizadas as seguintes técnicas/ métodos: Registro de pensamentos disfuncionais (RPD), Identificação de pensamentos disfuncionais, Avaliação do grau de emoção associada com o pensamento (e o grau de crédito do pensamento), Categorização das distorções cognitivas, Exame das evidências, Definição dos termos (análise semântica), Análise de custo-benefício (vantagens e desvantagens), Colocação da situação em perspectivas, Construção de explicações alternativas, Descatastrofização (diminuir impacto emocional das situações), Reatribuição, Ressignificação, Padrões duplos (dois pesos, duas medidas), Distinção de comportamentos de pessoas, Exame de contradições internas, Transformação de adversidade em vantagem, psicoeducação sobre o transtorno e Imaginário.

As crenças subjacentes (intermediárias) são os pressupostos e regras, e estão em um nível mais fundo, sendo menos acessível à consciência imediata, no caso as crenças subjacentes só são acionadas quando as crenças nucleares vem à tona. As técnicas/ métodos utilizadas para identificar as crenças subjacentes (pressupostos e regras) são: Seta descendente, Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e as regras, e Identificar temáticas recorrentes. Já as técnicas/métodos para examinar e modificar as crenças subjacentes são: Experimentos comportamentais, Listas de vantagens e desvantagens, Desenvolvimento de pressupostos e regras adaptativas, Cartões- lembretes, Role-play racional-emocional, Uso da imaginação e Adequação histórica. E por fim, as crenças nucleares (formam os esquemas cognitivos), estão em um nível cognitivo mais profundo, são mais difíceis de mudar, sendo preciso tempo e exercícios continuados para enfraquecer os esquemas disfuncionais e substituir por outros mais funcionais, para identificar e evocar as crenças nucleares é utilizada a psicoeducação. Já as técnicas para examinar e modificar as crenças, são: Continuum, Registro de crenças nucleares, Teste histórico dos esquemas, Agir “como se” (construir cognitivamente um novo jeito de ser), e Reestruturação de memórias. O autor apresenta também as técnicas comportamentais para agir nos três níveis, que visa aumentar o comportamento positivo enquanto diminui o negativo, que são: Automonitoramento, Programação de atividades, Programação de atividades com previsão de prazer e habilidade, Prescrição de tarefas graduais, Solução de problemas, Treinamento de assertividade, Treinamento de comunicação, Treinamento de escuta ativa. Outras técnicas comportamentais citadas ao longo do livro: Alvos comportamentais, Modelagem, Ensaio Comportamental, Exposição com prevenção da resposta, Hierarquia de respostas/estímulos, Auto- recompensa, e Treinamento de relaxamento.

Knapp e colaboradores (2007) apresenta as indicações e contraindicações da Terapia Cognitiva Comportamental para os transtornos psiquiátricos antes de descrever sobre eles. A TCC é indicado para: depressão, dores crônicas (lombalgia, cefaleia, etc.), fibromialgia, insônia, transtorno do pânico e agorafobia, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno de comportamentos infantis, esquizofrenia.  Possíveis indicações, mas precisa ser melhor investigada: bulimia nervosa, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno por uso de substâncias, síndrome da fadiga crônica, jogo patológico, comportamento de automutilação, dispepsia não-ulcerosa, tricotilomania, personalidade borderina e transtorno de personalidade, transtorno bipolar. Contraindicações: não há contraindicações, mas é preciso avaliar cada caso e situação, há algumas não indicações como exercício intenso de hiperventilação em portadores de epilepsia, terapia de exposição em pacientes com ansiedade, pacientes intoxicados por uso de susbstâncias, pacientes com depressão grave e déficit de atenção (não compreendem as tarefas), transtorno grave de personalidade e transtornos mentais orgânicos (demência).

Sobre o tratamento de transtornos psicológicos o autor apresenta amplas informações sobre os transtornos, assim como a visão cognitiva comportamental dos mesmos, as técnicas são explicadas e exemplificadas com situações clínicas, o que é excelente para a compreensão do processo de tratamento. Aqui será citado sucintamente os transtornos e técnicas utilizadas: - Depressão (avaliação negativa do ambiente e de si mesmo, são distorções cognitivas de conteúdo negativo), o tratamento pela TCC consiste  em avaliação cognitiva e comportamental, avaliação do risco de suicídio, uso de medicação, estabelecimento de objetivos e metas, familiarização ao modelo cognitivo, formulação cognitiva do caso, intervenções cognitivas comportamentais e prevenção de recaídas, são utilizados o Inventário de Depressão de Beck e questionários que levantam as vulnerabilidades cognitivas dos pacientes; - Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) (as interpretações distorcidas são as responsáveis pelos pensamentos intrusivos que ativam PAs de natureza negativa e catastróficas, a função das compulsões/rituais é a redução da ansiedade e desconforto causado pelas obsessões), o tratamento pela TCC consiste em avaliação do paciente (entrevista semi-estruturada, escalas MINI, SCID e outros), motivação do paciente e psicoeducação, treinamento para identificar os sintomas, listagem e hierarquização pelo grau de aflição associada, sessões de terapia, técnicas comportamentais de exposição e prevenção de resposta, modelação, estratégias para tratamento das obsessões, técnica cognitiva para correção de pensamentos e crenças disfuncionais e prevenção de recaídas; - Transtorno de ansiedade generalizada (TAG, preocupação excessiva, há a superestimação da probabilidade de um evento negativo e catastrofização com distorções cognitivas, é a interpretação da situação e não a situação em si que induz e mantém a ansiedade), o tratamento pela TCC consiste em 12 a 15 sessões visando a reestruturação cognitiva, prevenção de comportamentos de preocupação e treinamento de relaxamento muscular progressivo, utilizam as técnicas identificar o gatilho da ansiedade, reestruturação cognitiva, descatostrofização, exposição a preocupação, solução de problemas, manejo do tempo, respiração diafragmática;  - Transtorno do pânico (derivam de interpretações catastróficas erradas de certas manifestações corporais), o tratamento consiste em eliminar padrões desadaptados, psicoeducação, técnicas de enfrentamento da ansiedade, reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva, naturalística e ao vivo; - Fobia Social (crenças disfuncionais sobre si e o mundo que o fazem acreditar que estão em perigo social, risco de agir impropriamente, ou serem avaliados negativamente e rejeitados) o tratamento consiste em treinamento de habilidades sociais, combinação de exposição e reestruturação cognitiva, modificação do auto processamento, experimentação comportamental, questionamento socrático visando outras alternativas, avaliação funcional, exposição gradual, treino de respiração e relaxamento muscular, prática programada entre outros; - Transtorno do Estresse Pós Traumático (TEPT, presenciou ou vivenciou um evento traumático resultando em respostas de intenso medo, impotência, recordações aflitivas, insônia, irritabilidade...) o tratamento pela TCC consiste em psicoeducação, avaliação através de inventários, uso de RPD’s e afetivograma, abordagem das crenças disfuncionais, abordagem da culpa e da raiva, abordagem da memória traumática, experimentos de exposição, prevenção de recaídas, entre outros; - Dependência Química pode ser tratado em psicoterapia em grupo, individual, familiar, junto ao tratamento farmacológico a TCC é um complemento, consiste em modificar e atenuar crenças adictivas, fortalecimento de crenças de controle, treinamento para identificação de PAs, testar planos de ação e utilizar de questionários que avalia a motivação do paciente, entre outros; -Transtornos Alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa e os não especificados, pacientes possuem cognições disfuncionais e preocupação extrema com a forma e o peso corporal) o tratamento pela TCC consiste em técnicas de distração, monitoramento e estratégias comportamentais, soluções de problemas (vantagens e desvantagens), recuperação de peso e substituição de dietas restritivas por mais balanceadas, aumento de habilidades sociais, prevenção de recaídas e outras; - Transtorno de personalidade (pouca eficácia do TCC no tratamento, sendo um grande desafio, paciente apresenta arsenal pobre, rígido e inflexível de estratégias para lidar com suas crenças nucleares disfuncionais), o tratamento pela TCC consiste em modelo de reestruturação de Beck (modificação de crenças disfuncionais), coleta de evidências e checagem de hipóteses, abordagem focada nos esquemas entre outros; -Transtorno Afetivo Bipolar (maníaco- depressivo) o tratamento consiste em psicoeducação sobre o transtorno, automonitoramento, treino de habilidades cognitivas, reconhecimentos dos padrões afetivos, treinar paciente para identificar as mudanças de humor, reestruturação cognitiva, avaliação de planos de ação, dentre outros; - Esquizofrenia o tratamento pela TCC consistem em treinamento de habilidades sociais, treinamento de habilidades para lidar com situações vivenciais, treinamento de auto instrução, técnicas de solução de problemas, programação de atividades, treino de relaxamento progressivo, dessensibilização e controle de pensamentos; - Disfunções sexuais, o tratamento pela TCC consiste em avaliação (anamnese sexual), psicoeducação, reestruturação cognitiva, focalização sensorial não genital e genital, treino de auto-estimalação; -Crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade, o tratamento pela TCC  consiste em avaliação (entrevista junto a pais, família, professores), manejo da ansiedade (relaxamento, treino de imaginação, solução de problemas, recompensas, reestruturação cognitiva), modelação de novos comportamentos, dramatizações e exposições aos objetos temidos; e – Crianças e adolescentes com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) a TCC apresenta-se deficiente para o tratamento desse transtorno uma vez que ele é uma deficiência cognitiva e não uma distorção cognitiva, obtendo menos êxito, o tratamento é um complemento e consiste em psicoeducação, autoinstrução, registro de pensamentos disfuncionais (RPD), soluções de problemas, sistema de fichas com premiação de comportamentos adequados, custo de resposta (retirada de pontos diante de comportamentos inadequados), punições, tarefas de casa, modelagem e dramatizações.