A entrevista clínica utilizando o DSM-IV-TR

OTHMER, E; OTHMER, S. C. Prólogo: estrutura. In: A entrevista clínica utilizando o DSM-IV-TR. Vol. 1: Fundamentos. Artmed.

Existem dois estilos empregados pelos profissionais de saúde mental: aquele que está orientado para o insight (psicodinâmico) e aquele fundamentado na investigação dos sintomas (descritivo).

A entrevista orientada para o insight tem origem no conceito de que conflitos profundos, frequentemente com origem na infância, podem tornar-se agentes patogênicos na mente, interferindo nas ações do paciente, distorcendo as suas percepções e levando-o a apresentar sintomas, um comportamento mal-adaptado e sofrimento, desta forma, a entrevista busca desvendar esses conflitos e trazê-los a consciência na expectativa de resolvê-los, o que o paciente costuma resistir através dos mecanismos inconscientes de defesa. Os métodos utilizados são os seguintes: interpretar as associações livres e os sonhos; detectar as ansiedades do paciente; confrontá-lo com sua conduta interpessoal com o terapeuta e em relação às demais pessoas; identificar as defesas e analisar a resistência do paciente em discutir seus conflitos. O terapeuta conduz a entrevista com o duplo propósito de diagnosticar e tratar.

A entrevista orientada para os sintomas tem origem no conceito de que as doenças psiquiátricas se manifestam por meio de um conjunto característico de sinais, sintomas e comportamentos; uma evolução previsível; uma resposta mais ou menos específica ao tratamento; e, habitualmente, uma ocorrência familiar. É, portanto, uma classificação que se baseia mais em critérios clínicos do que em uma patologia subjacente. A meta da entrevista é classificar as queixas e as disfunções do paciente de acordo com as categorias diagnósticas definidas pelos critérios do DSM-IV-TR, ajudando a prever o prognóstico e selecionar o tratamento mais eficaz. Seu método consiste em observar o comportamento do paciente e descrever seus problemas detalhadamente. O entrevistador traduz as suas observações em termos de sinais e sintomas para um diagnóstico descritivo.

As manifestações de um mesmo transtorno variam de um paciente para outro, assim como os mecanismos de que ele se vale para lidar com a situação e as respostas ao tratamento. Além disso, a co-morbidade dos transtornos de personalidade e o impacto das doenças em geral, do estresse e dos conflitos interpessoais complicam a adaptação e o prognóstico. Para não deixar de levar em conta esses fatores, o entrevistador que toma por base a investigação dos sintomas inclui, em um diagnóstico multiaxial, os problemas de retardo mental e os transtornos de personalidade, os problemas médicos em geral, os problemas psicossociais e ambientais e o funcionamento defensivo. Ambas as abordagens de entrevista são compatíveis e podem ser utilizadas conjuntamente de maneira eficaz.

Com o relato de caso de Geórgia, podemos notar como o entrevistador utiliza cada abordagem de entrevista separadamente. A primeira etapa é fenomenológica da avaliação de Geórgia é direta e fácil. Ela tivera ideias persecutórias no passado. Às vezes, essas eram acompanhadas de sintomas vegetativos de depressão e de humor disfórico, mas jamais de alucinações. Desde que o neuroléptico foi descontinuado, quando ficou desempregada, ela recaiu e os delírios de perseguição voltaram. O quadro clínico de Geórgia preenchia os critérios para o diagnóstico de transtorno delirante (DSM-IV-TR 297.1). O tratamento com Navane foi reinstituído. A segunda etapa foi quando Geórgia marcou a consulta e nos relatou seu problema, optamos por uma intervenção psicodinâmica, interpretativa.

O caso de Geórgia demonstra para qual diagnóstico aponta seus sintomas e que prevê o retorno desses sintomas caso haja interrupção da medicação. Como também um demonstra que ela tem um superego forte e punitivo, que vai castigá-la quando ela errar, intencionalmente ou não. Uma interpretação psicodinâmica pode explicar o conteúdo do seu delírio, embora não possa, na ausência de neuroléptico, modificar a sua tendência a construir estas ideias em torno de acontecimentos estressantes e fatos do cotidiano.

A ênfase na fenomenologia exige novo enfoque nas técnicas de entrevista, combinando um método orientado para o objetivo diagnóstico, de acordo com o DSM-IV-TR, com a avaliação dos sinais e sintomas em uma entrevista de psicodiagnóstico. À medida que vão aparecendo, no decorrer de toda a consulta, o paciente é avaliado em quatro dimensões: comunicação, que se refere à relação entre o entrevistador e seu paciente, ambos os tipos de entrevista diagnóstica enfatizam a importância de estabelecer, avaliar e manter a comunicação. Na entrevista orientada para o insight é concebida em termos de transferência e contratransferência, buscando, portanto, identificar na entrevista a repetição de antigos padrões infantis de relacionamento. Na abordagem descritiva, pensa-se na comunicação como a interação paciente-terapeuta, que progride do entendimento à confiança; técnica, refere-se aos métodos utilizados pelo entrevistador para estabelecer a comunicação e para obter as informações necessárias. A entrevista orientada para o insight utiliza técnicas para desvendar os conflitos inconscientes, como a associação livre, a confrontação e a interpretação, enquanto a entrevista descritiva enfatiza as técnicas empregadas para a avaliação dos sintomas, sinais, comportamentos e disfunções psicológicas; estado mental, refere-se ao estado mental geral do paciente, enquanto conversamos com ele. Ele é claro ou vago nas suas respostas? É rápido ou lento para lembrar? Orienta-se pela realidade ou por ideias estranhas e bizarras? O entrevistador avalia o funcionamento psicológico e psicossocial durante a entrevista e reconhece sua importância; diagnóstico, quanto mais o terapeuta conhece a respeito das capacidades e fraquezas do paciente, bem como de seu sofrimento, tanto mais habilitado estará para fornecer um diagnóstico adequado e preciso. Quanto mais experiente for e mais souber a respeito da doença, dos motivos desencadeantes e dos meios de adaptação, tanto mais habilitado estará para avalia-los.