Ficha de Avaliação Psicológica Infantil

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FICHA ANAMNESE INFANTIL – 0 ATÉ 12 ANOS

PSICÓLOGA HANNA GONÇALVES

01 - IDENTIFICAÇÃO:

 

NOME DA CRIANÇA: _____________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ________________ LOCAL: _________________________________________

FILIAÇÃO:

 

PAI: _____________________________________ DATA DE NASCIMENTO: _________________________

ESTADO CIVIL: ____________________________ESCOLARIDADE:_______________________________

 

PROFISSÃO: _____________________________

TELEFONE CELULAR: _______________________ TELEFONE RESIDENCIAL: _____________________

MÃE: _____________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ________________________

ESTADO CIVIL: _____________________________ ESCOLARIDADE: ____________________________

PROFISSÃO: ______________________________

TELEFONE CELULAR: _____________________ TELEFONE RESIDENCIAL: _______________________

A CRIANÇA MORA COM :        

2 - AMBIENTE FAMILIAR :        

NÚMERO DE IRMÃOS (TOTAL): ________  SEXO: __________________.

REAÇÃO DA CRIANÇA EM RELAÇÃO AO NASCIMENTO DOS IRMÃOS:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO DA CRIANÇA COM OS IRMÃOS:

________________________________________________________________________________________

EXCESSO DE COMPETIÇÃO: ______________ CIÚMES: ____________.

RELACIONAMENTO DOS PAIS: ____________________________________________________________

AFETUOSOS: __________  DISTANTES: __________ EXCESSO DE BRIGA: ____________.

SUPER PROTETORES: __________  AUTORITÁRIOS:  _________________.

FAZEM COMPARAÇÕES ENTRE OS FILHOS: ________   POR QUE?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO DA CRIANÇA COM A FAMÍLIA : __________________________________________

PARTICIPATIVO: __________ DISTANTE: ___________ ISOLA-SE: ______________________________

TIPO DE PERSONALIDADE DA CRIANÇA:AGRESSIVA (  ) TÍMIDA (  ) EXTROVERTIDA (  ) ANSIOSA (   ) DEPRESSIVA (   )

OBSERVAÇÕES:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COMPORTAMENTO DE ROER UNHAS: _____________ CHUPAR DEDOS: _________________________

TIQUES: ______________, QUAIS? ___________________________  MANIAS:  _____________________

QUAL ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HÁBITOS:__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA FAZ ( OU FEZ) TRATAMENTO COM PSICÓLOGO: ___________, QUEM: _________________________.

3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA :

GRAVIDEZ FOI DESEJADA: ______________ PROBLEMAS DURANTE A GRAVIDEZ: ________________

PERÍODO DA GESTAÇÃO:

        

INGESTÃO DE MEDICAMENTOS ( TRANQUILIZANTES, VITAMINAS, OUTROS): ___________________.

NASCIMENTO: NORMAL (  ) CESÁRIA (  )

ALGUMA COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO: __________________________________________________.

LACTÂNCIA MATERNA: ________________________________________________________________.

INÍCIO ( MÊS) : _____________ TÉRMINO ( MÊS) : ____________________________________________.

LACTÂNCIA ARTIFICIAL ( MAMADEIRA) : _________ INÍCIO: ________ TÉRMINO: _________________.

DESDE O INÍCIO A MÃE ACOMPANHOU A CRIANÇA OU FICOU SOB CUIDADOS DE OUTROS: ______,

PORQUE ___________________________________________________________________________.

HOUVE DEPRESSÃO PÓS-PARTO: ____________ POR QUE? ___________________________________

______________________________________________________________________________________

A CRIANÇA USA CHUPETA: _________ INÍCIO: _________ TÉRMINO: ___________.

INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS: ( ESPECIFICAR OS TIPOS DE ALIMENTOS)

INÍCIO :  ________________________________________________________________________________  

NIVEL DE ACEITAÇÃO: BAIXO (  ) MÉDIO (  )  ALTO: (  )

FAZ SUAS REFEIÇÕES SOZINHAS: _________DESDE QUE IDADE: ______________________________

FAZ SUAS REFEIÇÕES ACOMPANHADAS: ___________ DE QUEM:  _____________________________

ACEITA BEM OS ALIMENTOS (PREFERÊNCIAS):  _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

SITUAÇÃO ATUAL DE ALIMENTAÇÃO:

NA CAMA (  ) NO COLO (  ) NA CADEIRA (  ) EM FRENTE À TV (  ) COM OS FAMILIARES (  )

HÁ ALGUMA REAÇÃO ALÉRGICA A DETERMINADO ALIMENTO:  _______________________________

ALGUM ALIMENTO INTERFERE NO FUNCIONAMENTO DO INTESTINO: ___________________________

RECEBE ALGUM REGIME DE ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA: ____________________________________

A CRIANÇA TEM BOA DIGESTÃO: _________________________________________________________

FUNCIONAMENTO INTESTINAL: NORMAL (  )                         PRESO (  )                   SOLTO (  )

SAIU DAS FRALDAS COM QUE IDADE: _____________________________________________________