Ficha de Avaliação Física
Por: Janderson Mota • 26/10/2019 • Artigo • 833 Palavras (4 Páginas) • 1.939 Visualizações
FICHA DE AVALIAÇÃO FÍSICA
NOME: ______________________________________________________________
IDADE: ____________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/______
PROFISSÃO: ________________________ DATA: ____/____/______
ENDEREÇO: __________________________________________________________
FONE: ( ) _____________ CEL: ( ) ____________ CPF: ______________________
E-MAIL: ______________________________________________________________
TIPO SANGUÍNEO: _________SEXO: ( ) M ( ) F Horário da avaliação:_______
ANAMNESE DO AVALIADO
SIM NÃO
- Você está usando atualmente algum medicamento? Qual?______________ ( ) ( )
- Você está usando algum suprimento dietético? Qual?__________________ ( ) ( )
- Você considera seu trabalho estressante? Como você controla? __________ ( ) ( )
- Qual o seu nível de estresse de 0 a 10? _____________________________
No seu trabalho você passa a maior parte do tempo em pé, sentado ou andando? __________________________________________________________________________
- Costuma dormir o suficiente para seu descanso? ________________________________
- Sente alguma dor no corpo? ________________________________________________
- Sofreu algum trauma, cirurgia ou acidente? ____________________________________
- Qual a Atividade Física ou Exercício que você mais gosta?
__________________________________________________________________________
- Você é fumante? _____________ Caso sim quanto cigarros por dia? _______________
- Está fazendo dieta? ( ) ( )
- Costuma beber bebidas alcoólicas? ________________________________ ( ) ( )
- Possui alguma crise depressiva? Qual? _____________________________ ( ) ( )
- Qual o máximo de peso corporal que já teve? __________________ Kg
- Tem problemas como: insônia, ansiedade, depressão e irritabilidade? ( ) ( )
- Tem dor de cabeça ou enxaqueca freqüente? ( ) ( )
- Tem intestino preso? ( ) ( )
- Tem algum tipo de doença? _______________________________________________
ESPECÍFICO PARA MULHERES
- Seu ciclo menstrual é regular? ( ) Sim ( ) Não ( ) Menopausa
- De quando a quando é seu período menstrual? _________________________________
- Quantos filhos? ____________________ O parto foi normal ou cesariana? ( ) ( )
- Usa anticoncepcionais? _________________________________________ ( ) ( )
OBS: _____________________________________________________________________
HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR
Algum dos seus parentes consangüíneos teve alguma das seguintes doenças:
( ) Ataque cardíaco abaixo dos 50 anos
( ) AVC abaixo dos 50 anos?
Quem? ___________________________
( ) Pressão alta? Quem? ____________
( ) Doença cardíaca?Quem?_________
( ) Diabetes?
Qual?________________
( ) Asma
( ) Glaucoma
( ) Obesidade
Objetivo do cliente: __________________________________________________
Peso: __________________ Estatura: _______________
P.A: _________________ F.C.R: _________________
PERIMETRIA
1ª Av. Física
Peitoral: ________
Cintura: ________
Abdômen: ______
Quadril: ________
Coxa Prox. d:____ e:_____
Coxa Medial d:____e:____
Coxa distal d: ____e:_____
Panturrilha d: ____ e:_____
Braço Relax. d:____ e:____
Braço Cont. d: ____ e: ____
Antebraço d: _____ e: ____
2ª Av. Física
Peitoral: ________
Cintura: ________
Abdômen: ______
Quadril: ________
Coxa Prox. d:____ e:_____
Coxa Medial d:____e:____
Coxa distal d: ____e:_____
Panturrilha d: ____ e:_____
Braço Relax. d:___ e: ____
Braço Cont. d: ____ e: ____
Antebraço d: _____ e: ____
3ª Av. Física
Peitoral: ________
Cintura: ________
Abdômen: ______
Quadril: ________
Coxa Prox. d:____ e:_____
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