A COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

MBA EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Resenha Crítica de Caso

Marcio dos Reis Flor

Trabalho da disciplina COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

                                                                     Tutor: Prof. Beatriz Acampora e Silva de Oliveira

Ribeirão Preto

2020

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CHILDREN’S HOSPITAL AND CLINICS

Referências: EDMONDSON, AMY; ROBERTO, MICHAEL A.; TUCKER, ANITA

O Children’s Hospital and Clinics fora formado através de uma fusão em 1994 quando o Children’s Medical Center de Mineápolis se juntou ao Children’s Hospital-St. Paul. Broke Nelson que fazia parte do St. Paul, tornou-se o CEO da nova organização. Já em 2001 o Children’s ampliou seu atendimento provendo assistência médica para bebês, crianças e adolescentes, com uma ampla variedade de serviços. Fora prescrito uma quantidade de medicamento a um paciente, e a partir daí o que foi possível perceber foi falhas de comunicação que quase resultaram na morte de uma criança de 10 anos.

Foi realizado uma reunião que propunha não apontar os culpados, mas entender o que tinha acontecido para que o evento ocorresse, identificar as falhas no processo, identificar oportunidades para melhoria, e apoiar os cuidadores, pacientes e familiares envolvidos. Desta forma cada um dos que estiveram envolvidos no incidente pudesse sugerir de forma criativa o que poderia ser mudado no processo de trabalho para que eventos como esse não voltasse a acontecer. Assim o grupo criou um fluxograma que documenta a sequência de eventos.

Para ajudar neste processo fora contratada Julie Morath para o cargo de Diretora Operacional, ela possuía 25 anos de experiência em administração de atendimento ao paciente e experiência como enfermeira, antes de ingressar no Children’s fora vice-presidente de melhoria da Allina Health Systems, empresa que operava hospitais em clínicas em Minnesota. Ela trouxe sua experiência de que erros médicos acontecem por pequenas falhas e eles podem ser danosos, e passou a atuar na linha de frente a fim de melhorar a segurança do paciente.

Neste processo foi montado uma equipe principal de pessoas para ajudar a lançar o projeto de segurança do paciente. Morath e Nelson em parceria com o Dr. Terry Hart, Diretor médico do Hospital, começaram a reunir sugestões e garantir metas que pudessem melhorar a segurança. Desenvolver uma cultura de alta confiança para a segurança do paciente, montar uma estrutura para apoiar os colaboradores para que eles pudessem aprender com os erros e falhas e implementar um plano de ação de zero erros nas medicações.

Foi um trabalho árduo que durou muito tempo, onde foram criados grupos focais que tinham o objetivo de que todos pudessem falar sobre eventos que contribuíram para acidentes e erros com pacientes. Um outro grupo mais ousado propôs que a equipe também pudesse conversar com os pais de pacientes que foram vítimas de erros, para que eles pudessem de alguma forma entender, proporcionou a oportunidade de eles falarem sobre suas experiências e oferecer sugestões para melhorar o atendimento. Todas essas situações era para fazer com que o profissional mudasse o modo como encaravam os acidentes.

Foi possível desenvolver várias estruturas e processos para supervisionar e implementar o plano de segurança do paciente. Morath com o apoio do Dr. Nelson criou o Comitê de Segurança do Paciente, que seria responsável por supervisionar o programa e tinha em sua composição muitos médicos e líderes do sindicato dos enfermeiros. Estudos de foco de ocorrência também foram criados e conduziam investigações após acidentes médicos graves, conhecidos como “eventos sentinelas”.

Diversos avanços foram conquistados com a implantação de todo um programa de segurança do paciente, porém o grande desafio era a manutenção e desenvolvimento constante dos protocolos de segurança e dos profissionais envolvidos para que erros não voltassem a acontecer.