A FICHA DE AVALIAÇAO MICROVASOSS

Nome:                 Endereço:                 Data de Nasc.:        Gênero:         Telefone:        E-mail:         RG:        CPF.:           

TRATAMENTO PROPOSTO

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Anamnese

Queixa principal:            Está em tratamento médico? Qual?                                                                                                                                                                     Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?            Já realizou algum procedimento estético?           Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?                                                                                                          Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?            Possui alguma alteração cardíaca?                                                                                                                                                                  Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?                                                                                                                                É diabético?            Tem convulsõesou epilepsia?                                                                                                                                                                          Tem alguma disfunção renal? Qual?                                                                                                                                                 Temproblema de coagulação sanguínea?           

Orçamento Clínico[pic 9][pic 10]

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AVALIAÇÃO FÍSICA - PEIM

Quanto tempo do surgimento das varizes? Sente algum desses sintomas nas pernas? ( ) Dor ( ) Cansaço (  ) Sensação de desconforto ( ) Câimbra (  ) Inchaço

FOTOTIPO / (Escala Fitzpatrick): ( ) I - Branco II - Branco ( ) III - Moreno Claro ( ) IV - Moreno  Moderado ( )V - Moreno Escuro ( ) VI – Negro

QUANTO À HIDRATAÇÃO: ( ) Normal  (   ) Desidratação superficial (  ) Desidratação profunda

QUANTO A CLASSIFICAÇÂO ( ) Primárias ( ) Secundárias

Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Avançada

Morfologia: ( ) A - Linear/simples ( ) b- Arborizadas ( ) c- ARACNEIFORM ( ) d- Pápulas

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Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético

de.         

         . Os   termos   técnicos   foram   explicados   e   todas   as   minhas   dúvidas   foram   esclarecidas   por   Dr.

         , que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica. Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

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