A FICHA DE AVALIAÇÃO

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

1 - NOME :

- Chame sempre seu paciente pelo nome,

- Nunca use apelidos.

2- DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____

 - Registre a data de nascimento do paciente

3 - IDADE CRONOLÓGICA/ IDADE CORRIGIDA:

- É importante saber a idade do seu  paciente para associar a epidemiologia da suposta patologia.

- Registre a Idade atual do paciente

- Caso seja necessário registre a idade corrigida: 

Exemplo:

Criança termo =40 semanas

Pré termo= 37 semanas

Um bebê nasceu de 35 semanas e esta com 2 meses de vida atualmente

Idade cronológica = 2 meses

Idade corrigida = faltavam 05 semanas para completar 40 semanas – 08 semanas dos dois meses que a criança nasceu = 08 – 05 = 03 semanas

Idade cronológica = 2 meses (08 semanas)

Idade corrigida = 03 semanas

4 - SEXO:

- Algumas doenças são relacionadas a determinado sexo.

5 - COR:

 - É importante saber a cor para associá-la epidemiológicamente a suposta patologia.

6 - NOME DOS RESPONSAVEIS:

 - Identificação dos responsáveis legais pela criança

7 - PROFISSÃO DOS RESPONSAVEIS:

- Para compreender o contexto sócio econômico da família

8 - ENDEREÇO:

- Seu paciente pode morar em bairros endêmicos;

- Para algum contato eventual.

- Saber onde o paciente está morando atualmente

9 - TELEFONE E E-MAIL :

- Para algum contato eventual, como marcar e confirmar consultas;

10 - PROCEDÊNCIA :

- Saber que locais (cidades/estados/países) o paciente freqüentou ultimamente, pois ele pode estar vindo de locares endêmicos.

11 - CARACTERIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES PSICOSSOCIAIS:

*Profissão/Nível de Escolaridade/Renda familiar:

**Condições de moradia/ Barreiras Arquitetônicas/ Meios de transporte utilizado:

*Religião;

*Tabagista:

*Etilista: Drogas ilícitas:

*Estado emocional: ( )irritado ( )ansioso ( )emotivo ( )tranquilo ( ) outros:

*Hábitos culturais:

*Hábitos alimentares:

* AS INFORMAÇÕES CONTRIBUEM PARA CONHECER OS HÁBITOS, PRINCÍPIOS E AS CONDIÇÕES DE VIDA DO PACIENTE.

 

**NBR 9050/2004, DEFINI A ACESSIBILIDADE COMO A POSSIBILIDADE E CONDIÇÃO DE ALCANCE PARA A UTILIZAÇÃO DE EDIFICAÇÕES, ESPAÇO, MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTO URBANO COM SEGURANÇA E AUTONOMIA. E PARA QUE ISSO SEJA POSSÍVEL O ESPAÇO OU EDIFICAÇÃO/ MOBILIÁRIO DEVE PERMITIR O ALCANCE A QUALQUER PESSOA, INCLUSIVE POR AQUELAS COM MOBILIDADE REDUZIDA.

DADOS CLÍNICOS :

1 - DIAGNÓSTICO CLINÍCO:

- Hipótese Diagnóstico (HD) : dada pelo médico  que encaminha o paciente à fisioterapia.

2 -  EXAMES SUBSIDIÁRIOS:

- Raio-X (RX)

- Tomografia Computadorizada (TC)

- Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

- Eletroneuromiografia (ENMG)

- Hemograma

- Outros

* DESCREVER O QUE VISUALIZOU NOS EXAMES E A DATA QUE OS EXAMES FORAM  REALIZADOS

3 - ANTECEDENTES CIRÚRGICOS :

- Saber se o paciente realizou alguma cirurgia anteriormente ou alguma relacionada à patologia.

4 - MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

- Saber se o paciente utiliza algum medicamento e qual a indicação do mesmo.

5 - PATOLOGIAS CONCOMITANTES:

- Saber se o paciente possui outras patologias.

6 - OUTROS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS: 

  Quais profissionais acompanham a criança?

 - São Ortopedista, Neurologista, Terapeuta ocupacional, Fonoaudiólogo, Psicólogos etc.

ANAMNESE

1 - Gravidez:

- saúde da mãe,

- movimentos fetais,

- importantes para verificar se desde a gestação existem disfunções;

2 - Histórico pré, peri, pós natal:

 - se houve alguma intercorrência no período pré, peri, pós natal que já dava indicativos para entender as disfunções  do paciente;

3 - Nascimento:

- peso ao nascer,

- número de semanas de gestação,

- saber se a crianças nasceu prematura me diz se os sistemas se formaram;

 - APGAR ao nascer.

 - Trabalho de parto: espontâneo, induzido; qual a duração do trabalho de parto?

 - Parto normal; fórceps;  cesariana,

 - Idade que a criança foi para casa?

 - Idade que foi feito o diagnostico?

4 - QUEIXA PRINCIPAL (Q.P)

- O que o trouxe a Clínica de Fisioterapia; o que mais incomoda o paciente;

- Preocupação dos pais:

- Desejo da criança:

- Descrever como o paciente diz, e quando escrever com as palavras do paciente colocar entre aspas e (SIC) – Segundo Informações Colhidas.

5-  H.M.P. e H. M. A.:

- H.M.P. ( História da Moléstia Pregressa) :

- Pergunte ao paciente: Quando? Como foi que o problema começou?

- Antecedentes: hábitos alimentação, atividades físicas,de sono, de postura, menarca ou ciclo menstrual; internações ou traumas;

- Uso de Medicamentos: anti-hipertensivos, anti-convulsivante, ansiolíticos, etc.

- Antecedentes Familiares: diabetes, hipertensão, anemias, epilepsia, AVE, Mortes Abruptas

- H.M.A. ( História da Moléstia Atual) :

- É a patologia que o paciente está no momento da avaliação.