A Ficha de Anamnese da Mulher

FICHA DE ANAMNESE
Nome:
Data de Nascimento:	/        /	Idade:		Sexo:	( )Feminino ( ) Masculino
Orientação sexual :
Escolaridade:		Raça:
Profissão:		Estado Civil:		Naturalidade:
Tipo de moradia:	( ) Alvenaria  ( )Madeira   ( )Alugada  ( )Própria  ( )Cedida	Outros:
Quantas pessoas residem na casa:
Contém filho:	Sim ( )        Não ( )	Quantos residem com você :
Quantos menores de idade?
Alguem que reside juntamente com você possui alguma doença? Se sim qual?
Água Encanada:	( )Sim        ( )Não
Rede de Esgoto:	( )Sim        ( )Não
Fossa Séptica:	( )Sim        ( )Não
Energia Elétrica:	( )Sim        ( )Não
Renda Familiar:
Animais domesticos	( )Sim        ( )Não	Quais :
HÁBITOS E COSTUMES
Religião:		Praticante:	( )Sim        ( )Não
Tabagista:	( )Sim        ( )Não	Qtd/dia.:
Drogas:	( )Sim        ( )Não	Frequência:
Etilista:	( )Sim        ( )Não	Mas bebe socialmente ?	( )Sim        ( )Não	Frequência:
Recreação e Lazer:	( )TV  ( )Jornal   ( )Livros   ( )Músicas	Outros:
Atividade Física:	( )Não praticante        ( )Praticante	Outros Quais:
Frequência:
Tem dificuldades para dormir:	( )Sim        ( )Não	Tempo normal de sono:
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças crônicas:	( )DM  ( )HAS   ( )IRC   ( )Neoplasias  ( )Obesidade  ( )Resiratorias   ( ) Cardiovasculares
Outras? Quais:
Internações anteriores:	( )Sim        ( )Não	Quando:
Motivo:
Cirurgias Anteriores:	( )Sim        ( )Não	Quando:
Motivo:
Alergias:	( )Sim        ( )Não	Alergeno:
Manifestações
Uso de medicamentos:	( )Sim        ( )Não	Há quanto tempo:
Quais medicamentos:
Esquema vacinal:	( )Sim        ( )Não
Vacinação covid:	( )1º dose  ( ) 2ª dose   ( ) 3º dose   ( )Nenhuma
Antecendentes cirurgicos
Antecendentes familiares
Antecendentes pessoais
EXAME FÍSICO
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PA:		MM/HG
FC:		BPM
FR		RPM
T		ºC
Peso:		KG
Altura:		M²
PC:		CM
PT:		CM
IMC:		CM
Peitoral		CM
Braços		CM

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