A Ficha de Avaliação

Avaliação Capilar[pic 1]

Nome:          

Data de Nascimento:        /        /                Idade:           

Endereço:          

Bairro:                Cidade/UF:          

E-mail:            

Telefone Fixo:                         Celular:          

Histórico de Saúde

1. Qual é a principal queixa?                 

1. Possui algum problema de saúde? ( ) Não        (        ) Sim        Qual ?          

1. Há quanto tempo está com esse problema?          

1. O problema está:        (   ) Estável   (   ) Aumentando   (        ) Diminuindo

1. Devido o problema que relatou, o cabelo ficou:

(        )Mais fino        (        )Mais Grosso (        )Mudou de cor        (        )Mais quebrado        Outro( )          

1. O problema apresentou alterações no couro cabeludo como:

(   ) Dor	(        ) Coceira	( ) Ardência        ( ) Inflamação	(   ) Crostas	( ) Caspas	(        ) Oleosidade
(        ) Odor	( ) Feridas
7) Possui antecedentes alérgicos?	(	) Não	(	) Sim	Qual (is)?
8) Tem algum problema Endócrino?	(	) Não	(	) Sim	Qual (is)?
9) Presença de próteses metálicas?	(	) Não (	) Sim	Qual (is)?

1. Toma algum tipo de medicamento?    ( ) Não  (   ) Sim        Qual (is)?          

1. Está Trabalhando? ( ) Não        ( ) Sim

1. Faz ou Fez dieta alimentar?        ( ) Não        (        ) Sim        Qual (is)?          

1. Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses?        (   ) Não        (        ) Sim        Há quanto tempo?          

1. Fez ou Faz tratamento quimioterápico? (        ) Não        (        ) Sim        Há quanto tempo?          

1. É paciente pós-bariátrico? (        ) Não        (        ) Sim[pic 2]

1. Tempo da última gestação?          

Aspectos do cabelo e couro cabeludo

1. Já fez algum tratamento anti-queda? ( ) Não        (    ) Sim        Qual (is)?         

1. Você usa:        ( ) Gel ( ) Bonés ( ) Chapéu ( ) Penteados presos ( ) Escovas ( ) Capacetes ( ) Chapinhas 3)Quantas vezes lava os cabelos, por semana?            

1. Quais shampoos, condicionadores e outros produtos capilares que está usando?

[pic 3]

1. Quanto ao seu tipo de cabelo, classifique:

Tipo: ( ) Normal	( ) Oleoso	( ) Seco	( ) Misto
Aspecto: ( ) Macio	( ) Áspero	( ) Brilhante	( ) Opacos

• Comprimento: ( ) Curto        ( ) Médio)        ( ) Longo
• Curvatura: ( ) Liso        ( ) Ondulado        ( ) Crespo
• Densidade: ( ) Pouco        (  ) Muito        ( ) Moderado
• Porosidade: ( ) Poroso ( ) Pouco Poroso        ( ) Muito Poroso
• Textura: ( ) Fino        (   ) Médio        (  ) Grosso
• Elasticidade: ( ) Boa        ( ) Médio        ( ) Ausência
• Cor:        ( ) Natural        ( ) Artificial

1. Quanto ao couro cabeludo, apresenta: (   ) Falhas        (   ) Entradas        ( ) Calvície

1. Apenas para os casos de Alopécia Areata e/ou Cicatricial:

Localização da lesão:                Formato:          

Nº de Lesões:          

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Qual Região?          

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Tamanho:          

1. Já fez implante de cabelos?   ( ) Não        (    ) Sim   Qual tipo?        Há quanto tempo?          

Usa aplique? ( ) Não        ( ) Sim

Teve alguma complicação pós implante?        ( ) Não        (    ) Sim        Qual?         Fez algum tratamento capilar pós implante?                ( ) Não (   ) Sim                Qual?