Exame clinico

Introdução

Antes do exame objetivo e da seleção de provas diagnósticas o enfermeiro entrevista o paciente para obter a sua história clínica. Solicita ao doente que descreva com precisão a intensidade, a distribuição, a duração e a frequência de um sintoma e que lhe explique se pode desenvolver as tarefas diárias de rotina.

Durante a conversa, o doente deverá também informar o enfermeiro acerca das doenças ou das intervenções cirúrgicas presentes ou passadas, antecedentes familiares com alguma gravidade, se é alérgico e que medicamentos está a tomar atualmente. O enfermeiro pode, além disso, perguntar-lhe se tem tido dificuldades nas tarefas em casa ou no trabalho ou se sofreu a perda de algum familiar, uma vez que essas circunstâncias podem afetar a saúde e a capacidade para enfrentar doenças.

História clínica

• Paciente A.M.G. 70 anos, sexo feminino, costureira, viúva, reside em Anápolis, Religião Católica. Dados coletados em hospital.

• Paciente realizou procedimento cirúrgico mastectomia radical a direita, para tratamento de CA de mama. cicatriz de Pfannenstiel (cesariana), cicatriz em abdomen quadrante inferior a direita, para retirada de cálculos renais.

• Paciente consciente orientado, calmo, eupineuco, nutrido com eliminações vesico intestinais presente, paciente queixa não dormir direito a noite, cerca de 5h por noite.

• Paciente encontra-se eupineuco, nutrido, anictérico, acianótico, normotermico, hidratado.

• Mantendo tórax assimétrico, edema em quadrante superior direito, dreno suctor a direita com presença de secreção sanguinolento.

• Presença de murmúrios vesiculares, frequência respiratória normal 19RPM.

• Ausculta cardíaca normal, auscultado primeira e segunda bulha, frequência cardíaca normal 90BPM.

• Abdómen com presença de ruídos hidroaéreos em quadrante inferior a "E" e "D",

• Paciente com diurese presente, com aspecto amarelado.

• Paciente com evacuação presente paciente relata aspecto sólido.

• Paciente acianotico, com perfusão periférica normal, acesso venoso em MSE para HV + ATB.

• Paciente faz uso de propanolol 40mg para tratamento de hipertensão, sinvastatina 40mg para colesterol alto, certralina 50mg antipsicótico, altrozolan 0,5mg antipsicótico , ketiapina 25mg antipsicótico.

Cuidados de Enfermagem

Mastectomia radical a "D" : Avaliar curativo-feridas para característica da drenagem. Monitorar quantidade de edema, vermelhidão e dor na incisão.

Realizar avaliação de rotina do braço envolvido. Elevar a mão/braço com o ombro posicionado em um ângulo apropriado (não mais que 65 graus de flexão,45 a 65 graus de abdução,45 a 60 graus de rotação interna) e repousar o antebraço em uma cunha ou travesseiro, como indicado.

Monitorar temperatura.

Colocar em posição de semi fowler,deitada em decúbito dorsal ou sobre o lado não afetado,evitando