O Caso clínico sobre patologia del aparato reprodutor
Por: evesilvaes • 9/12/2017 • Relatório de pesquisa • 2.136 Palavras (9 Páginas) • 540 Visualizações
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ÍNDICE
- CASO 2
- VALORACIÓN 2
- Datos del Paciente 2
- Datos Subjetivos 3
- Patrones Alterados 5
- Datos Objetivos 6
- CUADRO CLÍNICO 7
- DIAGNÓSTICO 7
- DE 8
- NIC 9
- NOC 9
- TRATAMIENTO 10
- INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 11
- EVALUACIÓN 13
- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14
Caso
Mujer de 69 años que acude a la consulta por sensación de bulto en los genitales. Refiere haber parido 5 veces y haber tenido dos abortos espontáneos.
Valoración
Datos del paciente
Apellidos y nombres: M.C.F.
Edad: 69 años
Género: femenino
Raza: Caucásica
Número de expediente clínico: 015942
Fecha de nacimiento: 22-08-1948
Lugar de nacimiento: Valencia
Fecha de consulta: 11/10/2017
Antecedentes familiares
Madre fallecida a los 56 años por cáncer de pulmón, padre vivo de 81 años aparentemente sano y 3 hermanos aparentemente sanos.
Antecedentes Personales
No HTA, no asma bronquial, no enfermedad reumática, alergia al yodo.
Embarazos: 7, 5 partos y 2 abortos espontáneos.
Hábitos
Consume alrededor de 5 tazas de café al día.
Tabaco: NO
Alcohol: Ocasionalmente (en Navidades y su cumpleaños, 2 copas de champán o vino)
Ocupación
Ama de casa
Patrones funcionales según Marjory Gordon (Datos subjetivos)
- Percepción de la salud
“Me veo bien para la edad que tengo.”
- Nutricional – Metabólico
“Como poco, porque no tengo hambre. Intento beber 1,5l de agua al día, pero se me olvida.”
- Eliminación
“Siento un ardor cada vez que voy a orinar y tengo que meterme los dedos en la vagina para lograr hacerlo. Hago de vientre a cada 2 o 3 días.”
- Actividad – Ejercicio
“Camino bien pero poco porque se me cansan las piernas y tengo ganas de orinar continuamente.”
- Sueño – Descanso
“No descanso mucho porque me levanto varias veces para ir al baño.”
- Cognitivo – Perceptivo
“Tengo mucho calor siempre y sudo mucho.”
- Autopercepción – Autoconcepto
“Me gusta arreglarme y oler bien, ducho dos veces al día, al levantarme y antes de dormir. Uso ropa cómoda y colorida. Pero últimamente me paso los días en batín porque es más fácil a la hora de ir al baño.”
- Rol – Relaciones
“La gente suele decir que soy muy simpática y habladora. Juego al burro con mis vecinas todas las tardes y voy a los talleres del centro de jubilados. Aunque con tantas idas al baño, cada vez me da más pereza salir de casa.”
- Sexualidad – Reproducción
“Hace años no tengo relaciones sexuales, estoy muy vieja para ello y creo que con este bulto no podría hacer nada.”
- Tolerancia al estrés
“Hay que mantenerse tranquilo para solucionar los problemas que la vida nos presenta.”
- Creencias y valores
“Voy a misa todos los domingos.”
Patrones alterados:
Nutricional – Metabólico, Eliminación, Actividad – Ejercicio, Sueño – Descanso, Cognitivo – Perceptivo, Autopercepción – Autoconcepto, Rol – Relaciones y Sexualidad – Reproducción.
Datos objetivos
Signos vitales:
T.A: 120/80 mmHg
Temperatura: 36.9 ºc
F.R.: 17 rpm
F.C: 70 bpm
Peso: 51kg
Talla: 1,64 m
IMC: 18,96
Examen Físico
Piel: Deshidratada, sin presencia de edemas, ni lesiones aparentes.
Cráneo y cara: normo-encéfalo, sin presencia de nódulos, ni reblandecimientos a la palpación, cara simétrica, con presencia de lunares, ausencia de lesiones faciales, movimientos faciales normales y simétricos.
Ojos: Simétricos, movimientos oculares simétricos.
Nariz: Con ligero desvío hacia la derecha, no dolorosa a la palpación, sin presencia de secreciones.
Boca: labios simétricos, deshidratados, ausencia de piezas dentarias, presencia de prótesis y no se percibe halitosis.
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