Secretaria do Estado do TO

Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Tocantins[pic 1]

Centro de Alta Complexidade

Serviço de Mastologia

Ficha de acompanhamento de portadoras de câncer de mama

Data: ____/____/____

I- Identificação

Nome:_________________________________________________________ Idade ao diagnóstico: _____

Data de Nascimento: ___/___/___                                                                        

II- Clínica

❑ Nódulo  ( ❑ palpável/ ❑ não palpável)        ❑ Microcalcificações             ❑ Descarga mamilar

Localização: ____________________________________________________________________________

T____ N ____  M ____    –  EC:

Birads:

Mmg:_________________________________________________________________________________

Usg:__________________________________________________________________________________

III - Diagnóstico

Paaf (___/___/___): ______________________________________________________________________

Biopty-cut (___/___/___): _________________________________________________________________

Peça cirúrgica (___/___/___): _____________________________ _________________________________

Grau: ____                                                                      RE: ____    RP: ____    Cerb: ____

Linfonodos dissecados: _______                                   Linfonodos comprometidos: _______

pT ___ pN___ pM___ EC

IV- Cirurgia

(___/___/___) ❑ Quadrantectomia  + ❑ LS / ❑ EA        

                      ❑  Mastectomia Radical Modificada + ❑ LS / ❑ EA        

                      ❑ Mastectomia + ❑ Prótese / ❑ Expansor +❑ LS / ❑ EA        

                      ❑ Outra: __________________________________________________________________

V- Quimioterapia

Quimioterapia neoadjuvante: ciclos/Tipo____________

Quimioterapia adjuvante: ciclos/Tipo_______________

Quimioterapia 2ª linha: ciclos/Tipo_________________

VI - Radioterapia

VII – Hormonioterapia

❑ Tamoxifeno         ❑  Arimidex                         Início: ___/___/___

VIII- Metástase

Data:___/___/___     Local: ❑ óssea ❑ pleural ❑ pulmonar ❑ fígado ❑ cérebro ❑ outro: ______________

Exame complementar: ____________________________________________________________________

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[pic 2]

Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Tocantins

Centro de Alta Complexidade

Serviço de Mastologia

Ficha clínica de Primeira Consulta                                          Data: ____/____/____

 

I – Identificação

Nome: ___________________________________________________________________________________ Idade: _________

Procedência:_____________________________________________ Profissão: _______________________________________

II – Queixa Principal

❑ Dor ❑ Nódulo ❑ Descarga ❑ Exames alterados ❑ Inflamação ❑ Assintomática ❑ Outro __________

III – HDA

IV – Antecedentes ginecológicos

G ___ P ___ C ___  A ___         Idade 1° filho: _______ a       Lactação: _______ a  

DUM: ___/___/___                    Menarca: _______ a    Menopausa: _______ a

Em uso de ACHO: ❑ sim   ❑ não     duração: _________           Em uso de TH: ❑ sim   ❑ não    duração: _________                        

V – Antecedentes patológicos

Diabetes: ❑ sim   ❑ não                  HAS: ❑ sim   ❑ não                  

Medicações:______________________________________________________________________________________________

Biópsia mama prévia: ❑ sim   ❑ não  AP: ______________   Cirurgia de mama prévia: ❑ sim   ❑ não  Qual? _______________

Cirurgias prévias: _________________________________________________________________________________________

Tabagismo: ❑ sim   ❑ não    Cig/dia: _____   Tempo de Tabagismo: _________      Parou de fumar: ________        

Primeira mamografia?  ❑ sim   ❑ não  ❑ Nunca fez

VI- Antecedentes familiares

Câncer mama: ❑ sim   ❑ não                  Parentesco: _____________________________________________________________

Outros tipos de câncer: ❑ sim   ❑ não    Localização e Parentesco: _________________________________________________

VII – Exame físico[pic 3]

Mama Direita

Inspeção: ❑ Normal

❑ Abaulamento       ❑ Retração       ❑ Ulceração       ❑ Eritema       ❑ Edema

Palpação: ❑ Normal

❑ Espessamento

❑ Nódulo – Consistência:  ❑ Fibroelástico   ❑   Endurecido   ❑ Lipomatoso

    Mobilidade: ❑ Móvel      ❑ Fixo        ❑ Parcialmente móvel                              Superfície: ❑ Regular   ❑ Irregular

    Limites:        ❑ Bem definidos             ❑ Mal definidos                                             Tamanho: _____x_____ cm