A FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

FACULDADE SÃO MIGUEL

Ficha de avaliação neurofuncional

Data: _____________

Dados pessoais:

Identificação: ________________________________________________________________sexo: _______

Data de nasc.: ________________ idade: _________________ estado civil: _________________________

Ocupação: __________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________________

Telefone: __________________________________

Diagnóstico clínico: _________________________________________

Resultados dos exames complementares: ______________________________________________________

Anamnese:

Queixa principal: ________________________________________________________________________

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História da doença: _______________________________________________________________________

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Antecedentes pessoais:____________________________________________________________________

Antecedentes familiares:___________________________________________________________________

Uso de medicamentos: ____________________________________________________________________

Exame físico:

Sinais vitais: PA: _________________

Inspeção (cor da pele, cicatriz, edema, deformidades, etc.): ____________________________________

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Exame neurológico:

Movimentos involuntários: sim (  ) não (  )

Tipo: Tremores ( )   Clônus - estiramento súbito do músculo (   )   Fasciculações (   )  Cãibras (   )   Convulsões (   )   Espasmos (   )   Mov. Coréicos – rápidos e distais ( ) Mov. Atetósicos – lentos ( ) local:________________________________________________

Reflexos Bicipital (   ) Estilorradial (   )Tricipital (  )  Patelar (   )  Aquileu (   ) Cutâneo-plantar ( )

Respostas: 0 = ausente; 1= hiporreflexia; 2= normal; 3= hiperreflexia; 4= clônus esgotável (3 a 4 repetições); 5= clônus inesgotável.

Tônus muscular

Músculos	Respostas ao exame passivo	Respostas ao exame ativo
Normal	Hipertonia	Hipotonia	Normal	Hipertonia	Hipotonia
Fl. do ombro
Ext. do ombro
Fl. do cotovelo
Ext. do cotovelo
Fl. do punho
Ext. do punho
Fl. dos dedos (mão)
Ext. dos dedos (mão)
Fl. do quadril
Ext. do quadril
Fl. do joelho
Ext. do joelho
Fl. do tornozelo
Ext. do tornozelo
Fl. dos dedos (pé)
Ext. dos dedos (pé)

Funções cognitivas:

Estado psíquico e mental: alerta (  ) confuso (  ) não interage (  )

Comunicação: preservada ( ) disartria/afasia/bradilalia ( ) explique: ___________________

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Percepção temporal (que dia é hoje? Quem é a pessoa mais velha da sua casa? Quem é o mais novo deste local?): não acertou (  ) acertou ( ) quantas? __________

Memória (como é o seu nome? quais os nomes dos seus filhos? O que fez hoje pela manhã? Qual sua ocupação?): não acertou (  ) acertou ( ) quantas? ______________

Exame da sensibilidade (citar local testado, objeto utilizado):

Toque leve: Normal (   )      Anestesia (   )       Hipoestesia (   )       Hiperestesia (   )

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