A Anamnese - Semiologia

Anamnese

O significado de anamnese é trazer a memória (recordar). E o médico se insere nessa recordação, com um raciocínio clínico, até chegar a um diagnóstico por meio do raciocínio hipotético dedutivo. Supondo que faça a anamnese e realize o exame físico. Após isso, você normalmente possui de 4 a 7 hipóteses diganósticas. Nesse caso, se inserem os exames complementares, para gerar o diagnóstico diferencial.

Vale ressaltar que a anamnese é fundamentada sobre a queixa principal. Ou seja, se o paciente reclama mais de uma dor de joelho, porém comenta que possui frieiras nos pés. O seu enfoque será a dor de joelho, e não é preciso gastar tempo examinando as frieiras.

Seguindo os passos gerais: anamnese + exame físico 🡪 4 a 7 hipóteses 🡪 exames complementares 🡪 estimular conduta ao paciente (tomar cuidados, prevenções, medicamentos) 🡪 evolução do quadro. Em termos gerais, o diagnóstico se dá em 60% por meio da anamnese, 30% por meio do exame físico e 10% por meio de exames complementares.
OBS: relembrando que os exames complementares, além de serem mais caros, são prejudiciais ao paciente. Fica fazendo estes exames à toa é um fator de risco para a saúde do paciente. Por isso, é preciso somente utilizá-los quando realmente necessário.

Etapas de Uma Anamnese: em uma anamnese, não é preciso seguir exatamente na ordem estas etapas. Porém, na hora de escrever, é preciso segui-las.

1. Identificação (ID): pode ser resumida por um macete: NISC NERRP.
   N = nome; I = idade; S = sexo; C = cor; N = naturalidade; E = estado civil; R = residência; R = religião; P = profissão.
   Estes são todos fatores que podem interferir. Por exemplo: a residência, se não for de alvenaria. A religião, caso seja problemas de sangue com testemunhos de Geová; etc.
   
2. Referências: é bastante útil no caso de haver alguma documentação previamente escrita por outro profissional. Por exemplo chega uma paciente encaminhada à você por um ginecologista, provavelmente o problema não é ginecológico.
   OBS: é aqui que se devem colocar internamentos. Por exemplo, paciente foi internado na UPA e depois no HUEC. Não se pode colocar isso no HMA.
   
3. Queixa Principal (QP): é a principal queixa do paciente. Caso o paciente apresente mais de uma queixa, e você não saiba qual é a principal, é preciso analisar. Analisar se as queixas são inter-relacionadas, como o paciente está se expressando ao falar delas, enfim, é com o tempo que se adquire esse tato para conseguir deduzir.
   OBS: sintoma guia 🡪 é o sintoma que mais rápido leva ao diagnóstico.
   OBS: motivo iatotrópico 🡪 é o motivo que fez o paciente vir se consultar.
   
4. História Mórbida Atual (HMA): é basicamente um relato um pouco mais extenso sobre os problemas atuais. Nesse contexto, há maior uso de palavras mais técnicas e esta é a parte principal da anamnese. Nessa parte, se deve somente colocar as queixas, e não os exames. Muitas vezes, os pacientes querem primeiro mostrar todos os exames para depois fazer a entrevista e o exame físico. Mas na realidade é justamente o contrário que deve ser feito.
   OBS: a HMA é basicamente a história das queixas principais. Não se deve colocar internamentos e outras informações. São somente descrições com o máximo de palavras técnicas. Você pode usar o CILIIADA para cada sintoma, caso você não saiba o que colocar.
   
5. História Mórbida Pregressa (HMP): agora sim, nessa parte meio que o ritmo da conversa é estabelecido pelo médico. No HMA era pelo paciente. Nesse caso, agora, se preciso, haverá espaço para análise de outros exames passados. Há o esquema: DOIDAMT.
   D = doenças anteriores; O = operações ou cirurgias; I = internamentos; D = doenças próprias da infância; A = alergias; M = medicamentos; T = transfusões sanguíneas.
   OBS: e essas coisas do HMP são importantes de serem anotadas. Isso porque, em uma próxima consulta com o mesmo paciente, se você perguntar novamente “quais são suas doenças anteriores?” isso seria incoerente, uma vez que já foi perguntado. Então, você ganha mais tempo.
   
6. História Mórbida Familiar (HMF): é importante principalmente em parentescos de primeiro grau. Às vezes, o componente familiar pode ser decisivo para a conclusão de um diagnóstico.
   
7. Condições e Hábitos de Vida (CHV): basicamente é o dia-a-dia do paciente, suas condições e seu hábitos. Há o macete MAFETES:
   M = moradia; A = álcool; F = fumo; A = alimentação; T = tóxicos; E = epidemiologia; S = história sexual.
   OBS: Questionário de Cage = serve para verificar a chance de alcoolismo, de modo que duas ou mais perguntas positivas resultem em paciente portador de alcoolismo. São quatro perguntas:
   1. Já teve necessidade de cortar o álcool?
   2. Alguém de sua família se sentiu aborrecido por você beber?
   3. Você já se sentiu culpado por beber?
   4. Você já teve necessidade de acordar e já beber para se sentir melhor?
   
8. Revisão de Sistemas (RS): serve para analisar os nossos sistemas fisiológicos. Uma boa estratégia é começar da cabeça e ir até os pés. Começando com aparelho respiratório, depois digestivo, e vai indo.
   
9. Outros Problemas Atuais (OPA): nesse caso, podem surgir outros problemas, que não tem a ver com a queixa principal da anamnese. E não dá para misturar dois problemas. Se o meu enfoque é problemas de joelho, então se nessa etapa o paciente reclamar de impotência, não há coerência em iniciar outra anamnese inteira para repetir o processo.
   OBS: há casos em que esse outro problema associado é mais emergencial. Por exemplo, se a queixa principal era dor no joelho. Se o paciente fala que tem dores no peito ao subir escadas, e há histórico familiar de infartos, então esse problema é muito mais emergencial. Por isso, nesse caso, ele deve ser priorizado.

Linguagem Não Verbal: é preciso relembrar que na anamnese há esse tipo de linguagem. Você observa o paciente e o paciente observa você. Há de se tomar cuidados com a postura, a fala, a aparência, enfim.

Linguagem Verbal: é preciso que haja um certo discernimento. Por exemplo, se o seu paciente é um juiz federal, perguntas como “você bebe água encanada?” não são coerentes. Diferentemente do caso de um paciente mais humilde. Há de se ponderar conforme o paciente.
a) Perguntas Abertas: são a maioria das perguntas a serem feitas.
b) Perguntas Focadas: por exemplo, e essa dor no joelho? É uma pergunta aberta, mas direcionada.
c) Perguntas Fechadas: por exemplo, dói mais quando faz exercício físico ou não?
d) Perguntas Dirigidas: não é permitida a realização desse tipo de pergunta. É uma pergunta induzida, por exemplo, “dói mais quando você faz atividade física né?”.
e) Perguntas Compostas: também não são recomendadas. Por exemplo: “Você tem dor de cabeça, de joelho, se sente enjoado e mal ao fazer atividade física?”. O paciente se perde.

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