ADENOPATIAS CERVICAIS (CIRURGIA)

Adenopatias Cervicais (Cirurgia)

(Professor Marcos Marchi e Interno Joni)

        A Adenopatia Cervical é um tema extremamente importante, porque o médico, independente da área que ele escolher, ele vai se deparar como paciente que apresenta adenomegalia cervical. É importante ter o diagnostico correto e saber conduzir

esse paciente da melhor maneira.

        Pra começar a aula, eu vou falar um pouco sobre anatomia, mostrando os limites do pescoço. O pescoço, ele invade o processo mastódeo, aqui atrás da orelha, contornando a borda do osso occipital até o lado contralateral. Anteriormente ele passa pelo osso hióide e vai até a região submentoniana. A base do pescoço tem seus limites feitos através da clavícula, fúrcula esternal. E a porção mais lateral através dos limites da fossa supraclavicular. A região posterior, a região da nuca.

        Aprofundando mais o pescoço, a gente tem estruturas nobres, principalmente as artérias carótidas que irrigam o pescoço, as artérias carótidas comuns e seus ramos, as veias jugulares interna e externa e os seus ramos que drenam o sangue para o pescoço e pra cabeça e, entre elas, passa o nervo vago que essas 3 estruturas estão envoltas pela bainha carotídea. Na linha média, a gente tem a laringe. Laringe é órgão da voz. O órgão da voz é constituído pela cartilagem tireoide, cartilagem cricoide, internamente pela cavidade glótica, as pregas vocais e as cartilagens aritenóides.

        Descendo mais um pouquinho a gente tema glândula tireoide, o lobo direito, lobo esquerdo, o istmo e o lobo piramidal. Descendo um pouquinho a gente tem a traqueia, aqui passa o nervo laríngeo recorrente que é abraçado pela tireoide e é o nervo responsável pela fonação. Ele estimula as pegas vocais a contraírem e formarem a onda mucosa que vai produzir a voz. A lesão do nervo laríngeo recorrente ele causa disfonia ou deixa o paciente totalmente afônico pela paralisia da prega vocal. Aqui em cima tem o osso hioide e a membrana tireo-hioidea, aqui do lado passa o nervo frênico. As estruturas principais são essas.

        A drenagem linfática do pescoço ela é extremamente importante na clinica, pois ela pode conduzir o médico a dar um diagnóstico mais preciso. Ela é feita através dos linfonodos submandibulares e submentonianos e a cadeia jugular superior, média, inferior e os linfonodos supraclaviculares. A drenagem linfática é dividida por cadeias ou zonas. A zona 1 é a região submentoniana; a zona 2 é a jugular superior, a porção mais superior do músculo esternocleidomastodeo, a porção média, que é o jugular médio, e a porção mais inferior do músculo esternocleidomastodeo é a zona 4, que é os linfonodos supraclaviculares. Aqui atrás temos a zona 5 e aqui na frente, na linha média, a zona 6.

        Ela pode ser dividida também por topografia. Temos o triângulo anterior (em azul), o triângulo posterior e a linha média. Aqui é o triângulo submandibular, a zona 1 A e B. Pra começar a falar das adenopatias, vou falar dos conhecimentos gerais: Tumor se define por um aumento do volume e consistência dos tecidos que pode ser provocado por doença benigna, maligna, inflamatória ou até mesmo traumatismo; então praticamente tudo é tumor. Nódulos são tumores que acometem uma região, que acompanham até 3cm. Massas são tumores superiores a 3cm.

        A anamnese é um dos pontos mais importantes do paciente que chega pra você com adenomegalia cervical; começando pela idade, você tem que afunilar o pensamento e fazer diagnóstico diferencial: Paciente 0 – 40 anos: pensar primeiro em lesões inflamatórias, depois em congênitas e por último em neoplásicas. Paciente > 40 anos: pensar primeiramente em lesões neoplásicas, seguidas de inflamatórias e por último em congênitas. A localização do tumor é muito importante, a drenagem linfática segue um padrão que vai indicar onde está localizado um possível tumor primário (zonas 1, 2, 3, 4, ou 5, que foram as que a gente viu agora).

        O tempo de evolução também é extremamente importante. Uma lesão que tem o crescimento de dias a semanas provavelmente se trata de uma lesão inflamatória. Uma lesão com crescimento de meses, provavelmente se trata de uma lesão neoplásica e aquela lesão que cresce em anos, até que se prove o contrário, trata-se de uma lesão congênita.

        Os sinais e sintomas associados, igual a qualquer outra anamnese, hábitos de vida do paciente também é importante tendo em vista que álcool e cigarro são os principais fatores de risco para câncer de laringe e boca. Histórico de trauma, radiação ou cirurgia prévia. Os dois últimos causam inflamação dos tecidos que levam a um processo de cicatrização, isso tem produção de fibroblastos e fibrina. Isso vai dar em fibrose que vai tornar os tecidos mais diferentes, dificultando a cirurgia. Fatores ambientais como o sol, que é o principal fator de câncer de pele. Então não difere das outras anamneses.

EXAME FÍSICO

* PALPAÇÃO

- ESTÁTICA: quantidade de tumores, mobilidade, consistência, localização, se tem sopro, se tem pulso, se está inflamado.

- DINÂMICA: manobras: protrusão da língua, deglutição e manobra de Valsalva.

        A palpação da região cervical deve, de certa forma, seguir uma cronologia, começando pelos linfonodos submentonianos e submandibulares, passando para a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo (zonas 2, 3 e 4) seguindo para a fossa supraclavicular e a zona 5 que é o triângulo posterior.

Arleide: Como se caracteriza esse frêmito?

Professor: Frêmito é uma reverberância que o tórax faz quando você fala em frêmito toracovocal. Algumas lesões podem entrar dentro da caixa torácica e diminuir esse frêmito, ai você deve investigar, fazer raio x de tórax, fazer exames subsequentes pra saber o que é. Você já viu em semiologia o frêmito?

Arleide: Queria entender em relação ao que você falou da adenopatia cervical.

Professor: Então, o frêmito pode tá diminuído, ele pode acometer o nervo frênico que pode diminuir ele.

Arizla: Os sinais flogísticos são o que?

Professor: São sinais da inflamação: calor, rubor, dor, inchaço e hiperemia.

        Continuando o exame físico, quanto a localização, elas seguem um padrão. Então, tem que começar a pensar de onde vem a doença, por exemplo, um tumor primário. A localização dos tumores que estão na linha média, de origem congênita, dá para pensar em cisto tireoglosso, cisto dermóide, uma possível laringocele. As lesões inflamatórias que acometem a linha média são as adenites, que é a inflamação das glândulas que podem ser bacteriana, viral ou granulomatosa. E as lesões neoplásicas que acometem a linha média, temos a tireoide e o linfoma.