Angina Isquemica

INTRODUÇÃO :  isquemia  silenciosa miocárdica é a manifestação mais comum de doença cardíaca coronária (CHD) [1,2]. Entre os pacientes com doença arterial coronariana, a presença de episódios isquêmicos silenciosos detectados durante a vida diária por ECG ambulatorial (Holter) de monitoramento é preditivo de um resultado adverso clínico, como evidenciado por um aumento do risco de eventos coronarianos e morte cardíaca [3-9]. O tratamento se torna importante porque a maioria dos episódios de isquemia silenciosa pode ser suprimida por doses bem tituladas de medicamentos específicos anti isquêmicos e / ou revascularização do miocárdio [10-14].

Este tópico será a primeira revisão a importância prognóstica da isquemia silenciosa, uma vez que fornece a justificativa para tanto o tratamento e para a seleção. A abordagem geral para diagnóstico e triagem é discutido separadamente.

PROGNÓSTICO - O prognóstico de isquemia silenciosa pode ser visto a partir do ponto de vista de dois grupos de pacientes: aqueles sem histórico de doença cardíaca coronária (CHD) ou angina de peito; e aqueles com história de doença coronariana .

Os pacientes assintomáticos - Entre os pacientes sem história de doença coronariana, isquemia silenciosa parece estar associada a um aumento do risco de desfechos clínicos adversos, seja detectado pelo teste de esforço [15-20], ECG escritório em que as mudanças ST-T também pode refletir hipertensão [21], ou Holter [22].

As seguintes observações ilustram a gama de resultados. Os dois primeiros estudos avaliaram os resultados em pacientes sem doença estabelecida, enquanto que os dois últimos foram incluídos pacientes com DAC documentada:

1 Isquemia silenciosa é particularmente importante quando associada a fatores de risco convencionais [15-18]. O Prevention Trial Lipid Research Clinics coronariana primária de 3.806 homens assintomáticos hipercolesterolemia e Intervention Trial múltipla Fator de Risco (MRFIT) de 12.866 homens de meia idade assintomáticos com dois ou mais fatores de risco coronariano encontrou uma associação significativa entre o exercício induzida pelo teste de isquemia e mortalidade em silêncio [15,16]. Em MRFIT, por exemplo, os homens com induzida por teste ergométrico isquemia silenciosa tiveram um risco relativo de 3,4 para morte cardíaca em comparação com os homens sem alterações isquêmicas do segmento ST [15].

2  A relação entre o risco de doença coronariana em pacientes com isquemia silenciosa e fatores de risco coronariano foi também encontrado em um estudo de base populacional que avaliou 2.682 homens sem CC, que foram acompanhados por 10 anos [17]. Induzida pelo exercício isquemia silenciosa foi associada com aumento da mortalidade e do risco de qualquer evento coronariano agudo por 5.9- e 3 vezes, respectivamente, em aqueles que também fumavam; por 3.8- e 1,9 vezes em indivíduos com hipercolesterolemia; e por 4.7- e 2,2 vezes em doentes hipertensos (figura 1) [17]. Essa associação foi fraca e não significativa em homens sem esses fatores de risco.

3 O estudo do coração e da alma sugere que é a presença de isquemia, em vez do que a de angina, que determina o resultado. Neste estudo, o prognóstico de indivíduos com e sem provocar isquemia, conforme determinado pela ecocardiografia de esforço na esteira, e o impacto da angina dentro de um ou outro grupo, foi avaliada em 937 pacientes com doença coronariana estável [19]. Provocar isquemia esteve presente em 24 por cento e angina estava presente em 17 por cento. O desfecho primário de infarto do miocárdio ou morte por doença coronária em 3,9 anos ocorreu significativamente mais frequentemente em pacientes com isquemia indutível (21 versus 8 por cento, sem provocar isquemia). A presença da angina não afecta significativamente esses resultados. (Veja 'Os pacientes com angina crônica estável' abaixo.)

4 Nos psicofisiológicas Investigações de estudo Isquemia Miocárdica de 196 pacientes com isquemia induzida pelo exercício de teste, a presença de isquemia induzida por estresse mental, conforme estabelecido por anormalidades aparecimento ou agravamento de movimento de parede na cintilografia, a morte predisseram significativamente durante uma média de acompanhamento de 5,2 anos (taxa de 3) [20].

Os pacientes com angina instável - isquemia silenciosa após um episódio de angina instável tem sido associado com um resultado clínico adverso. (Veja "fatores de risco para as complicações após a elevação não-ST síndromes coronárias agudas".)

Em um estudo, 232 pacientes com angina instável teve uma determinação da troponina T na admissão e foram submetidos a monitoração contínua de 24 horas segmento ST com vetorcardiografia [23]. Um ou mais episódios de depressão do segmento ST foram independentemente associados com a ocorrência 30 dias de morte cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (risco relativo de 7,43); troponina T elevado (≥0.2 mcg / L) também foi associada com um risco aumentado (risco relativo de 3,85). Combinando troponina T e de monitoramento do segmento ST contínuas subgrupos identificados em alta (positivos), intermediário (um positivo) ou baixo risco (nem positiva) para morte ou infarto do miocárdio (25,8, 3,1 e 1,7 por cento, respectivamente).

Pacientes pós-MI - O significado prognóstico da isquemia silenciosa está bem estabelecida em sobreviventes de MI [7]. Uma série de estudos retrospectivos avaliaram o papel da predischarge ETT em pacientes com MI observaram que a isquemia induzida pelo exercício, independentemente da dor no peito associada, foi preditivo de um aumento do risco de eventos coronarianos recorrentes e morte cardíaca [1,7] ..

Entretanto, esses estudos geralmente comparada a evolução de pacientes com e sem isquemia silenciosa determinada imediatamente após um infarto agudo do miocárdio. Em comparação, um estudo prospectivo avaliou mais de 500 pacientes submetidos a monitorização ambulatorial e estresse cintilografia com tálio um a seis meses após um evento coronário agudo (angina instável ou MI); isquemia silenciosa estava presente em 75 por cento [24]. Em comparação com aqueles com isquemia sintomática, pacientes com isquemia silenciosa tinha defeitos reversíveis menos graves e extensos sobre uma varredura tálio stress, a duração do exercício por mais tempo, menos frequente depressão do segmento ST no acompanhamento ambulatorial, e, durante a  23 meses de follow-up, menos eventos cardíacos recorrentes.

Mesmo que os pacientes com isquemia silenciosa correm menos riscos do que os pacientes sintomáticos, isquemia silenciosa dentro de algumas semanas de pós-MI (conforme detectado pelo sistema Holter) está associado a um aumento de duas a quatro vezes nas taxas de eventos cardíacos durante o seguimento em comparação com aqueles sem evidência de isquemia [4,5,7].

Os pacientes com angina crônica estável - O aumento do risco de eventos coronarianos e mortalidade cardíaca em associação com isquemia silenciosa tem sido amplamente documentadas em pacientes com doença coronariana estável (tabela 1) [1,6,9]. Como exemplo, isquemia silenciosa durante a monitorização ambulatorial em estudos de pacientes com angina estável (muitos dos quais eram sintoma livre) foi associada a um maior risco de eventos coronarianos e mortalidade cardíaca [6,25]. A análise de regressão múltipla comparando vários parâmetros de teste clínico, eletrocardiograma e de exercício estabelecido revelou que a isquemia silenciosa durante a monitorização ambulatorial foi o indicador mais forte, e independente de sua evolução clínica adversa e morte cardíaca [6]. O Estudo Prognosis Angina em Estocolmo (APSIS) de 686 pacientes observaram que a isquemia ambulatorial, especialmente quando presentes para ≥30 minutos durante um período de 24 horas, foi independentemente associada com a morte cardiovascular apenas nos pacientes com ≥2 mm depressão do segmento ST durante o teste ergométrico [ 26]. Isto sugere que a monitorização ambulatorial e teste ergométrico fornecer informações complementares entre os pacientes com isquemia acentuada durante o exercício.