A Anamnese Nutricional

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (ADULTO)

1.)  Identificação

Data da Consulta:

Nome:

Data de nascimento:   /    /                Sexo: (   )Masculino (   )Feminino

Motivo da Consulta (Objetivos):

2.)  Histórico Social e Familiar

Onde realiza as refeições:

Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência

Fuma ou já fumou?                             Nº cigarros dia:

3.)  Dados Antropométricos

Dados antropométricos	Data //2021        /	Data /        /	Data /        /	Data /        /
	Peso
	Altura

4.)  Dados Clínicos

	Sim	Não	Observações
Vômito
Náusea
Acne
Pirose
Refluxo
Diarreia
Constipação
Insônia
Estresse
Cansaço
Ansiedade

Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

Já passou por algum tipo de cirurgia?  Qual? Quando?

Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro                           

Consistência das fezes (consultar escala de Bristol): ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras    

Diurese (Quantidade em ml ou idas diárias ao banheiro/Coloração):

Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?                                           

Antecedentes familiares/Quem: (     ) DM         ______(    ) HA         _______________

(    ) CA         ____(    ) Dislipidemia ________        ______(  ) Obesidade          _____ 

(    ) Magreza                 (    ) Outros:         ____________________        ______

5.) Atividade Física

Tipo de atividade física:          

Frequência:         Duração:          

(      ) alimentado (      ) jejum

Tipo de alimento:          

Horário preferido:          

6.) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar: 

Preferência Alimentar: 

Aversão Alimentar:

Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:

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