A Ficha de Inscrição
Por: jk_pedidos Compre o seu também • 22/9/2023 • Seminário • 873 Palavras (4 Páginas) • 39 Visualizações
Nome: _______________________________________________________________________________________
Função: [pic 1]Diretor(a) [pic 2]Diretor(a) Associado(a) [pic 3]Secretário(a) [pic 4]Capelão(ã)
[pic 5]Conselheiro(a) [pic 6]Conselheiro(a) Associado(a) [pic 7]Instrutor(a) [pic 8]Desbravador(a)
Sexo: [pic 9]Masculino [pic 10]Feminino Batizado: [pic 11]Sim [pic 12]Não Data de Nascimento: ___/___/_____
Telefone: ( ) ____________ Celular: ( ) ____________ E-mail: ______________________________
Cidade: _________________________ CEP: ________________-________
Endereço: ________________________________________________________________ Número: _________
Bairro: _______________________________________
Certidão de Nascimento: ______________________ RG: ______________________
Orgão Expedidor do RG: ______________________________ CPF: ______________________
Estado Civil: [pic 13]Casado [pic 14]Solteiro
Tamanho da Camiseta: ________________ Tipo Sanguíneo: _______________
Escola: _______________________________________________________ Série/Ano: ________________
Nome do Pai: ________________________________________________________________________________
E-mail do Pai: _____________________________________________ Telefone do Pai: ( ) ____________
Nome da Mãe: _______________________________________________________________________________
E-mail da Mãe: ____________________________________________ Telefone da Mãe: ( ) ____________
CASO NÃO TENHA PAI E MÃE COMO RESPONSÁVEL, PREENCHA ABAIXO:
Nome do Responsável: ________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: ____________________ E-mail do Responsável: _______________________________
As informações acima são verdadeiras, assumo qualquer risco por informação negligenciada. Como Pai/Responsável, me comprometo a apoiar todas as atividades dos Desbravadores.
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Assinatura do Responsável
FICHA MÉDICA
Nome completo: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: __________________ Função: _____________________________________
Plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual? ____________________________________________________
Nº Carteira do SUS: ___________________________________
Catapora: ( ) sim ( ) não
Hepatite: ( ) sim ( ) não
Pneumonia: ( ) sim ( ) não
Febre amarela: ( ) sim ( ) não
Cólera: ( ) sim ( ) não
Sarampo: ( ) sim ( ) não
Varíola: ( ) sim ( ) não
Difteria: ( ) sim ( ) não
Transfusão de sangue: ( ) sim ( ) não
Alergia alimentar: ( ) sim ( ) não
Renite: ( ) sim ( ) não
Deficiente físico: ( ) sim ( ) não
Deficiente auditivo: ( ) sim ( ) não
Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
Remédios para problemas cardíacos: ________________________________________
Diabético: ( ) sim ( ) não
Remédios para problemas de diabetes: ________________________________________
Problemas renais: ( ) sim ( ) não
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