ANAMNESE MAMOGRAFIA

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Serviço de Radiologia

ANAMNESE

1. Idade atual: ____________________
2. Idade da primeira menstruação:_________________________
3. Idade da menopausa: ________________________
4. É a primeira vez que faz mamografia?

(        ) não        (        ) sim

1. Apresenta algum sintoma?

(        ) não        (        ) sim

* Se sim  (        ) mama direita (        ) mama esquerda

* Nódulo (        ) mama direita (        ) mama esquerda

*Sai líquido

(        ) espontâneo   (          ) quando comprime

(        ) mama direita (        ) mama esquerda

        *Outros

        ___________________________________________________________

1. Toma anticoncepcional?

(        ) não        (        ) sim

1. Tem filhos?

(        ) não        (        ) sim

1. Faz reposição hormonal?

(        ) não        (        ) sim

1. História familiar de câncer de mama?

(        ) não        (        ) sim                Quem?_____________________________

1. Já fez cirurgia/punção na mama?

(        ) não        (        ) sim                Quem?_____________________________

ONDE? LOCALIZAR:

MAMA DIREITA                MAMA ESQUERDA

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