Exame Fisico

estudo de caso

RESUMO

Estudo, baseado em pesquisa de campo, com características descritivas, em que se teve como objetivo levantar dados sócio-demográficos, história clínica, diagnóstico atual, descrever achados de exame físico, propor Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), Intervenções de Enfermagem (NIC) e Resultados de Enfermagem (NOC) para paciente assistido em Unidade Básica de Saúde.

1 INTRODUÇÃO

Em todos seus segmentos de atuação, o homem procura desenvolver suas atividades de uma maneira prática e organizada. Na prática profissional de enfermagem a metodologia empregada para se atingir tal objetivo e estabelecer um plano de cuidado eficaz chama-se Processo de Enfermagem.

A partir do estudo que se segue, além de se obter novos conhecimentos, buscou-se elaborar, através de processo de enfermagem, a sistematização de cuidados para paciente diagnosticado com Diabetes Mellitus, atendido em unidade básica de saúde, de forma que se elevasse a assistência prestada ao paciente e se oferecesse uma atenção mais humanizada.

2 METODOLOGIA

Elaborou-se um estudo, através de pesquisa de campo com características descritivas, em paciente de UBS, durante o período de 18 de outubro a 04 de novembro de 2013. Os instrumentos para coleta foram o prontuário do paciente e realização de exame físico completo. Analisados os dados coletados e identificadas as necessidades do paciente, posteriormente foram levantados diagnósticos, intervenções, e resultados esperados de enfermagem (NANDA, NIC e NOC).

3 DESCRIÇÃO DO CASO

G. M. S., homem, com 57 anos de idade, morador de Taboão da Serra, mantém-se em tratamento diário em UBS para realização de curativo devido amputação transmetatarsica de MID, cadeirante, amparado por familiares na própria casa. História Clínica: Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Atualmente tem quadro clínico estável e mantêm-se em tratamento medicamentoso.

4.0 Caracterização sócio-demográfica:

• Paciente: G. M. S;

• Gênero: masculino;

• Idade: 57 anos;

• Estado Civil: casado;

• Número de filhos: 7 (sete);

• Escolaridade: Ens. Fund.;

• Profissão: Motorista;

• Trabalho: Comerciante (própria casa);

• Renda Familiar: R$ 2.000,00

• Religião: Católica;

• Pessoa significativa: Esposa (Marinalva);

• Serviço de saúde utilizado: público;

• Rede Hospitalar utilizada: Sistema Único de Saúde (SUS).

5.0 Condições de Moradia:

• Endereço: Rua Chico Mendes, no 37 – Jardim Margaridas. Taboão da Serra- SP

• Tipo de Moradia: Casa (Alvenaria);

• Número de membros da família: 6 pessoas;

• Número de cômodos: 7 (sete);

• Ventilação: Adequada;

• Iluminação: Adequada;

• Saneamento básico: Sim;

• Moradores na residência: Esposa, 43 anos; filha, 23 anos; filha, 10 anos; filha, 12 anos e neto, 4 meses.

6.0 Antecedentes Clínicos e Cirúrgicos:

• Antecedentes Pessoais: DM, HAS;

• Antecedentes Familiares: -

• Convênios: SUS;

• Alergias: Não tem;

• Cirurgias realizadas: Retirada de nódulo e Amputação Transmetatarsica.

• Tabagismo: Não;

• Alcoolismo: Não;

• Dependência química: Não;

7.0 Patologias:

• Patologias crônicas: Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica.

• Patologia atual: Diabetes Mellitus.

Fisiopatologia:

- Diabetes Mellitus:

O Diabetes melito é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis aumentados de glicose no sangue (hiperglicemia), resultantes dos defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambas.

Entre as classificações do diabetes está o Diabetes do tipo 2. Neste caso, as pessoas apresentam sensibilidade diminuída à insulina (chamada de resistência à insulina) e funcionamento prejudicado das células beta (um dos quatro tipos de células existentes nas ilhotas de Langerhans no pâncreas), resultando em produção diminuída de insulina. A resistência à insulina refere-se a uma sensibilidade tissular diminuída à insulina. Normalmente a insulina liga-se a receptores nas superfícies celulares e inicia uma série de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No diabetes do tipo 2, essas reações intracelulares mostram-se diminuídas, tornando a insulina menos efetiva na estimulação da captação da glicose pelos tecidos e na regulação da liberação da glicose pelo fígado. Para superar a resistência a insulina e evitar o acumulo de glicose no sangue, quantidades aumentadas de insulina devem ser secretadas para manter o nível de glicose em um nível normal, no entanto, quando as células beta não podem lidar com a demanda aumentada de insulina, o nível de glicose se eleva e há o desenvolvimento do diabetes do tipo 2 (SMELTZER, 2009).

Resultados de Exames (21/08/2013):

Valores Obtidos Valores de Referência

Hemoglobina 11,5