Ficha de Avaliação

FICHA DE AVALIAÇÃO – Saúde na Comunidade

Data de avaliação:                                         Avaliador(a):

DADOS PESSOAIS

Nome completo:

Nome Social/Pronomes:                            Sexo:        Telefone:

Data de nascimento:                                                   Idade:

Profissão/Ocupação:

ANAMNESE

Diagnóstico clínico:

Região/Membro afetado:

Queixa principal:

História da doença atual:

História da doença pregressa:

Esporte/Atividade física:

Ausculta respiratória:

Expansão torácica:

Padrão muscular ventilatório:

Tabagismo/Etilitismo: ( ) sim ( ) não Tempo (quantas vezes e duração):

Dorme bem: ( )sim ( )não ( )quantas horas:             Atendimento anterior: ( )sim ( )não

Pressão arterial (100-140/60-90):      /       mmHg   SpO2 (80-100):      %

Escala numérica de dor ( 0 a 10):                      Região:

Frequência respiratória (12-20):            rpm           Frequência cardíaca (60-80):        bpm

Medicamento:                                                          Para:

Medicamento:                                                          Para:

Medicamento:                                                          Para:

Exame complementar:                                            Resultado:

Exame complementar:                                            Resultado:

AVALIAÇÃO FÍSICA

Edema grau: 0  1  2  3  4   Região:                         Observações:

Teste específico:                                                      Resultado:

Teste Específico:                                                     Resultado:

Teste específico:                                                      Resultado:

DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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