A Annaminese Infantil

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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE

Este questionário foi desenvolvido para obter informações básicas a respeito da sua criança, de maneira que possamos empregar melhor o nosso tempo juntos. Você não precisa se lembrar de cada detalhe do desenvolvimento do seu filho, também não é necessário gastar muito tempo se esforçando para tentar responder a um ponto especifico. Qualquer informação que você possa fornecer será útil. Se houver questões específicas que não lhe pareçam claras, marque-as para que elas possam ser esclarecidas durante a nossa entrevista.

Data:

História Pessoal

Nome da criança:                                             Sexo:

Data de Nascimento:      /    /                                      Idade:

Estado civil:                                                   RG:

Endereço:                                                     Nº:

Cidade:                              Estado:                      País:

Telefone:                                                     Tel. Casa:

Tel. Mãe:                                                     Tel. Pai:

Encaminhado por:

Médico da família:

Outros especialistas:

A criança foi adotada? Sim ( ) (quando):                            Não ( )

Local de Nascimento:                                         Língua materna:

Preferência manual:                                          Escolaridade:

Relacionamento entre os pais:

Entre a mãe e a criança:

Entre o pai e a criança:

Entre a criança e os irmãos:

Composição Familiar

Por favor, liste todas as outras crianças e parentes que vivam com a criança.

Nome:

Sexo:

Idade:

Relação:

Ocupação:

Saúde:

Outros:

Por favor, liste os membros mais próximos da família que não moram na mesma casa (ex: avós, tios, primos, etc.).

Nome:

Sexo:

Idade:

Relação:

Ocupação:

Saúde:

Outros:

Identificação do Problema

Por favor, descreva com suas próprias palavras o problema para o qual você está buscando Avaliação Neuropsicológica:

A que você atribui a causa do problema?

Até o momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as suas preocupações?

De que forma este problema afetou sua família?

Um problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro problema familiar. Sua família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos dois anos? Assinale e explique.

Separação ( ) Stress Financeiro ( )

Divórcio ( ) Perda/mudança de emprego ( )

Mudança de escola ( ) Mudança de residência ( )

Nascimento de um outro filho ( )

Doenças de um membro da família ( )

Problemas legais ( )

( ) Outros (especifique):

Como você consegue fazer com que o problema pare, ou seja, menos intenso/ frequentes/curto:

História Médica

Gravidez desta criança:

Houve quaisquer complicações no período de gravidez desta criança (p.e., anemia, pressão alta, toxemia, diabetes, infecções. hospitalizações, etc.)?

Foram usadas algum tipo de medicamentos/ drogas durante a gravidez? Caso positivo, explique:

Duração da gravidez:

Número de gravidezes anteriores:

Alguma complicação?

História do nascimento:

Duração do parto:

Intercorrências: Parto Induzido:                            Gêmeos

Fórceps:

Outros: (p.e., problemas para respirar, cordão em volta do pescoço, etc.):

Saída com os pés ou nádegas primeiras:

Recém nascido

Peso de nascimento:

Tempo de estadia no hospital:

Logo após o nascimento, o bebê estava:

Azul no nascimento:

Precisou de fototerapia:

Necessitou de oxigênio:                 Teve convulsões:

Teve icterícea:                                  Outros:

Foi empregado algum tipo de medicação? Sim ( ) Não( ). Se sim explique:

Houve problemas com: Assinale e explique.

Sucção ( ):

Choro ( ):

Alimentação ( ):

Rejeição de alimentos ( ):

Ganho de peso ( ):

Sono ( ):

Cólica ( ):

Apnéia (paradas na respiração):

Vômitos ( ):

Infância:

A sua criança já teve: Assinale

Febre Alta ( ) Lesões Cerebrais ( )

Sarampo ( ) Problema Cardíaco ( )

Caxumba ( ) Enxaqueca ( )

Meningite ( ) Dor de Cabeça ( )

Encefalite ( ) AIDS ( )

Problemas Visuais ( ) Problemas de Audição ( )

Polio ( ) Tontura ( )

Alergia à Comidas ( ) Tosse ( )

Calafrios frequentes ( ) Alergia a Medicamentos ( )

Catapora ( ) Asmas ( )

Infecções no Ouvido ( )

Primeira infância

Seu nascimento foi planejado?

Quem cuidou de você enquanto bebê?

Sua mãe o amamentou?

Foi no seio ou mamadeira

Por quanto tempo foi amamentado?

Chupou chupeta? Por quanto tempo?

Quando começou a comer sozinho?

Quem o alimentava?