Caso maria

 O estudo se predispõe a analisar o diagnóstico de um caso, submetido a dois diagnósticos distintos, pisiquiátrico e pisicanalítico, evidenciando a ambiguidade existente na distinção dos dois diagnósticos.

Se por um lado a psiquiatria, como fonte de diagnóstico, utiliza as descrições encontradas no DSM IV e no CID 10, a pisicanálise baseia-se na importância da escuta e no que está contido na fala do paciente.

O objetvo em questão é ir além das repetições de diagnóstico estrutural versus diagnóstico fenomenológico.

A paciente apresentada trata-se de uma mulher idosa, trazida ao hospital pelo marido que praticamente é seu porta voz, que descreve que a mulher a quatro dias não se alimenta, não tomava banho, recusava-se a falar, não evacuava e também não urinava.

O diagnóstico pisiquiátrico suspeitava de “transtorno  depressivo”, “sindrome estuporosa” e “esquizofrenia catatônica”. Toda essa confusão diagnóstica e devida ao fato de que o DSM IV, por exemplo, descreve praticamente os mesmos sintomas para todos os transtornos. Entre as formas de terapias psiquiátricas utilizadas para tratar a paciente estava o ECT (Eletro convulso terapia) e o relato diz que somente dessa forma a a paciente abandonava o estado catatônico, a posteriori é utilizado tratamento com benzodiázepinicos que também retira a paciente do estado de catatonia. A anamnese não relata o fato da paciente ter escutado vozes ou ter delírios, humor alterado ou mania de grandeza. Seu resutado durante o exame permanece o mesmo, não defeca, não urina, completa imobilidade dos menbros inferiores, não come e não fala.

Baseados na comparação dos sintomas  apresentados e na descrição dos mesmos  pelos manuais de consulta os médicos chegam ao diagnóstico de síndrome catatônica com segunda hipótese a esquizofrenia catatônica.

O diagnóstico pisiquiátrico estabelece o diagnóstico sindrômico e nosológico, o primeiro com o objetivo de identificar os sintomas a serem combatidos pelas terapias e medicamentos, o segundo visa identificar a doença a ser combatida a longo prazo mais profundamente. Esta forma de diagnóstico não estabelece distinção que diferencia estrutura de fenômeno, pois mesmo o descrito pela nosologia se atrela ao sindrômico pois baseia-se no mesmo para se estruturar. Os sistemas de classificação não deixam transparecer a questão clínica, a natureza dos transtornos, do que se trata e de que forma se apresenta, isso somente a escuta do paciente pode proporcionar.

Resumidamente temos uma paciente que adentra o hospital em estupor, que se recusa a falar, devido a esa recusa parte essencial para seu diagnóstico deixa de se estabelecer, baseado nos sintomas e na fala do marido que alega que somente o ECT é capaz de retira-la do estado em que se encontra.

A síndrome diagnostica em psiquiatria , estupor, aponta para esquizofrenia catatônica, depressão( pisicótica ou neurótica), ou transtorno dissociativo( histeria). Para a psicanálise depressão está presente em todas as formas de neurose e psicose, é um sintoma e não a doença propriamente dita, o ponto central recaí na compreensão dos processos depressivos, não há evidência de esquizofrenia no caso, não exitem delírios ou mania de perseguição, sendo assim tanto a depressão apresentada quanto o diagnóstico de histeria depedendem de algo que está totalmente ausente, a fala da paciente.

Passemos então ao diagnóstico em pisicanálise, por onde ele se fudamenta e do pressuposto que parte.

 Umas das origens da psicanálise está no encontro de Freud com a histeria, Freud de uma forma patriarcal ousou ouvir a a histérica, e ele via na histeria a manifestação psiquica, como uma forma de significar o corpo e o mundo. Ele pôde perceber o valor do sintoma e estudá-los sob uma nova ótica.

A histérica foi considerada vítima das condições sociais opressivas ou rebelde, por contestar aquelas condições cujo comportamento estranho, pertubador, exprimia um sentimento de desconforto profundo e/ou protesto contra as limitações de sua situação. (Borossa,2005)

Em estudos sobre a Histeria (1905) Freud e Breuer apresentam pontos fundamentais da Histeria, os sintomas faziam sentido, a doença era originada, na maioria das vezes, de um trauma, ela tinha ligação com impulsos libidinais que haviam sido recalcados e o mais importante, a lembrança desse trauma e sua catarse era o caminho para cura.

Dentre os sintomas clássicos das manifestações de histeria está a incapacidade repentina de falar, ou querer se calar. O que chama a atenção neste diagnóstico fornecido pela psiquiatria era que na anamnese a paciente estava impedida de comparecer como sujeito, segundo Saraceno essa é uma clínica mais do ohar do que da escuta. Nisso consiste a redução da clínica através da psiquiatria, um dos elementos mais importantes e o que deveria ser considerado apriori está ausente, segundo os autores desse artigo, e concordamos,fazer falar é ofício do psicanalista, isso reverbera a afirmativa de que a psicanálise surge em complemento a psiquiatria e a serviço dessa, possibilitando a compreensão do paciente fora de um contexto determinista.

Os autores se orientaram, no que diz respeito ao diagnóstico em questão, do recorte realizado pela psicopatologia na questão nosológica, a do questionamento e indagação dos sintomas apresentados, de forma a indentificá-los corretamente na elaboração do diagnóstico.

Na entrevista, conforme observa os autores, não indícios de psicose, não há delírios presentes, não existe perca da realidade  e nem recharçamento da mesma  pelo id, na fala não surgem fenômenos elementares ou distúrbios de linguagem, o pensamento está preservado,  não são encontrados sinais que também incidem para uma neurose obsessiva, não há mania de perseguição ou fuga da realidade.

É necessário definir que lugar o paciente ocupa em relação ao Outro, se sua posição é reduzida à objeto de desejo do Outro( Psicose) ou se em resposta a uma fantasia do desejo do Outro, uma divisão do sujeito(neurose).

Não há na fala da paciente algo importante e  fundamental no diagnóstico de melancolia, transtorno que os sintomas apresentados por ela poderiam evidenciar, a presença de auto acusação ou culpabilidade, não há dor, ao contrário, a paciente define sua vida como sendo boa e que se não fosse a doença ela seria feliz.

Maria define sua doença com o “não falar”, estabelece um tempo em que a doença se apresenta,18 anos em que ela não come, não bebe, não fala com ninguém. Através da descrição dos simtomas por Maria os autores identificam que não falar não é a doença e sim a posição que maria ocupa durante a entrevista, Maria não se implica nas questões referentes ao seu adoecimento. Um dos objetivos do analista é fazer com que o paciente imlique no seu adoecimento, induzindo-o a comprometimento e reflexão. Maria atribui a doença a família, mas na verdade o que ocorre é a identificação com o comportamento do irmão, que através do seu “Calar” consegue destituir a mãe tirana do seu posto de Outro e torna-la desejosa de uma reação sua. A tirania da mãe sempre incomodou a paciente, o autoritarismo da mãe e a passividade do pai.