FICHA DE ANAMNESE NA PSICOLOGIA

                                                   FICHA DE ANAMNESE

1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: .........................................................................................................................................

Data de nascimento: .......................................... Idade: ......................................................

Filiação: .............................................................................................Idade: ..........................

..............................................................................................................Idade:...........................

Raça: (  ) branca   (  ) amarela   (  ) negra   (  ) parda/mulata   (  ) outra

É adotada(o)?  (  ) Não   (  ) Sim

Se sim, com que idade: .............anos ............meses

Tem irmão gêmeo?  (  ) Não   (  ) Sim

Profissão dos pais: ..................................................................................................................

Telefone da mãe ............................................. Telefone do pai .........................................

Escolaridade: ................................. Escola: ...........................................................................

                                                 GENETOGRAMA

2 – MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

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3 – GESTAÇÃO

Gestação planejada? (  ) Não   (  ) Sim

Gestação desejada? (  ) Não   (  ) Sim

Idade da mãe quando ficou gravida da criança? .............................................................

Preferência pelo sexo ............................................................................................................

Resposta emocional ao saber da gestação ........................................................................

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Gestação tranquila ou agitada .............................................................................................

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Tratamento pré-natal ............................................................................................................

Houve alguma das complicações abaixo durante a gestação da criança?

• Anemia grave      (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Taxa elevada de açúcar no sangue     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Sangramento vaginal     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Rompimento precoce da bolsa     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Convulsões/”ataques”     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Pressão elevada do sangue    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Diagnóstico de toxoplasmose ou rubéola   (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Ameaça de aborto    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Dificuldades financeiras     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Problemas emocionais     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Ganho de peso excessivo   (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Acidentes    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Outros     (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei      ........................................................

Se marcou SIM, para uma das questões acima, favor explicar melhor:

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Durante a gestação, a mãe da criança fez uso de:

• Medicações    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei

Se SIM, quais ................................................................................................................

• Cigarros   (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Bebida alcóolica    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei
• Drogas como maconha e cocaína    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei

4 – PARTO E PERÍODO NEONATAL

Em que local a criança nasceu?

  (  ) Hospital    (  ) Casa    (  ) outro ..................................

O parto foi:

  (  ) Normal    (  ) Cesária    (  ) Fórceps     (  ) Não sei

A criança nasceu com 9 meses de gestação?  

  (  ) Sim

  (  ) antes do tempo

  (  ) depois do tempo

  (  ) não sei

Idade gestacional em semanas: ................................................. (  ) não sei

Quanto a criança pesou ao nascer ............................................. (  ) não sei

Estatura ao nascer (em cm) ......................................................... (  ) não sei

Quantos dias ficou no hospital depois do nascimento ............................... (  ) não sei

Houve problemas no parto?    (  ) Não  (  ) Sim  (  ) Não sei