A Ficha de Acolhimento Social
Por: flaviahmlem • 5/5/2022 • Abstract • 580 Palavras (3 Páginas) • 2.119 Visualizações
HOSPITAL MUNICIPAL LUIZ EDUARDO MAGALHÃES
FICHA DE ACOLHIMENTO SOCIAL
1.IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:_______________________________________________________________________
IDADE:_____________________________________DATA DE NASCIMENTO:_______________
SEXO:_________________________ESTADO CIVIL:____________________________________
NACIONALIDADE:___________________________NATURALIDADE:______________________
RG:_______________________________CPF:_________._______.________-_______
ENDEREÇO:____________________________________________________________________
PONTO DE REFERÊNCIA:_________________________________________________________
TELEFONES:___________________________________________________________________
ESCOLARIDADE:________________________________________________________________
OCUPAÇÃO:______________________________________RENDA_______________________
2.CARACTERÍSTICAS DO DOMICILIO:
Localidade: Situação:
( ) Rural ( ) Urbana Própria ( ) Cedida( ) Alugada( )R$:______
TIPO:
( )Casa ( )apartamento ( )Cômodo ( )Outros Numero de cômodos:___
Tipo de construção: Tipo de abastecimento de água:
Alvenaria( ) Madeira ( ) outros ( ) Rede pública ( ) Carro pipa ( ) Poço( ) outro( )
Tipo de iluminação: Escoamento Sanitário:
Relógio Próprio ( ) sem relógio ( ) outro( ) Rede pública ( ) Fossa Rudimentar ( )
Fosse Séptica ( ) Céu aberto ( ) outro ( )
Destino do Lixo:
( ) Coletado ( )Enterrado ( ) Queimado ( ) Céu Aberto ( ) Outro ( )
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Av: João Ribeiro do Vale, s/n – Centro – Pilão Arcado - BA
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