FICHA DE ENTREVISTA SOCIAL

 [pic 1]

     FICHA DE ENTREVISTA SOCIAL

[pic 2][pic 3]

I IDOSO

[pic 4][pic 5]

NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL:

[pic 6]

FILIAÇÃO:

[pic 7]

[pic 8]

ENDEREÇO DA FAMÍLIA

[pic 9]

[pic 10]

RESIDÊNCIA:

 |    | PRÓPRIA   |    | ALUGADA  |    | CEDIDO

[pic 11]

TIPO DE CONSTRUÇÃO:

 |    | ALVENARIA  |    | MADEIRA  |    | OUTRO.

[pic 12]

II -  ENTREVISTA

NOME DO ENTREVISTADO:

[pic 13]

VÍNCULO FAMILIAR: e

[pic 14]

OBS.: ( ENDEREÇO, PROFISSÃO, IDADE, ETC.)

[pic 15]

[pic 16]

III - DINÂMICA FAMILIAR

VOCÊ PODERIA CONTAR COMO É A RELAÇÃO COM SUA MÃE, QUANTOS ANOS ELA TEM, SUA MÃE É ACOMPANHADA POR ALGUM ATENDIMENTO BÁSICO DE SAÚDE?

[pic 17]

[pic 18]

[pic 19]

[pic 20]

[pic 21]

[pic 22]

[pic 23]

[pic 24]

IV - CRISES CONJUNTURAIS ENFRENTARAS PELA FAMÍLIA

A SUA MÃE COSTUMAVA FICAR SOZINHA EM CASA OU É ACOMPANHADA POR ALGUÉM, VOCÊ TRABALHA, AO IR TRABALHAR COM QUEM O SEU FILHO FICA?

[pic 25]

[pic 26]

[pic 27]

[pic 28]

[pic 29]

[pic 30]

[pic 31]

[pic 32]

[pic 33]

[pic 34]

[pic 35]

[pic 36]

V – SAÚDE

COMO VOCÊ ORGANIZA OS MEDICAMENTOS DA SUA MÃE E DO SEU FILHO, SUA RESIDÊNCIA ESTÁ APTA PARA AS NECESSIDADES DA SUA MÃE E DO SEU FILHO, COMO É O COMPORTAMENTO DO SEU FILHO EM CASA, SEU FILHO FREQUENTA A ESCOLA?[pic 37]

[pic 38]

[pic 39]

[pic 40]

[pic 41]

[pic 42]

[pic 43]

[pic 44]

[pic 45]

VI - SITUAÇÃO ESCOLAR DA CRIANÇA

NOME DA ESCOLA ONDE ESTUDA:[pic 46]

NOME DA PROFESSORA:

[pic 47]

VII - REDE DE APOIO À FAMÍLIA

HÁ VÍNCULO FAMILIAR DO SEU FILHO COM O PAI, SEU FILHO É ACOMPANHADO PELO CAPS, HÁ PARENTES PRÓXIMOS, QUAIS PROGRAMAS SOCIAIS E BENEFÍCIOS VOCÊ E SUA FAMÍLIA TEM ACESSO?

[pic 48]

[pic 49]

[pic 50]

[pic 51]

[pic 52]

[pic 53]

[pic 54]

[pic 55]

[pic 56]

VIII - NA SUA OPINIÃO QUAIS AS DIFICULDADES EM SER RESPONSÁVEL POR DUAS PESSOAS, SUA FAMÍLIA PRECISA DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR?[pic 57]

[pic 58]

[pic 59]

[pic 60]

[pic 61]

[pic 62]

[pic 63]

[pic 64]

[pic 65]

[pic 66]

[pic 67]

[pic 68]

[pic 69]

[pic 70]

[pic 71]

FICHA DE PROSSEGUIMENTO DE ENTREVISTA SOCIAL

NOME ENTREVISTADO:

[pic 72]

[pic 73]

FO430/OUT/02/SMCAIS - ALTERADO 12/12 -  VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 28906