FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

 

 

 Paciente:____________________________________________________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________________________

Telefone.Res.______________ Cel________________ E­mail _________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____     Idade _______  Profissão _____________________________ Há quantos anos? ______________

Motivo(s) da procura deste tratamento (queixa principal) :______________________________________________________________

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Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) Rede social ( ) já é cliente ( ) outros

 

Altura________  Peso _______  Kg _______     IMC _______ = ______________  Diabético(a)? _______  Cardiopata?____________

Hipertenso? ______ Está grávida? _______  Usa marca passo? ______ Tabagista? ______ Etilista?_____ Frequência:____________

Patologias: __________________________________________________________________________________________________

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Doenças na família? ___________________________________________________________________________________________  

Dor de cabeça forte? _______ Se sim, qual a frequência? _____________________ Sente dores nos ossos? ____________________

Nas articulações? _______ Sente dores musculares? ______ Faz exercícios físicos? _______ Qual?___________________________ Frequência semanal:_______________ Bebe bastante água? _______ Vida estressada? ____________________________________

 

Como se alimenta?

(  ) pouco  (  ) razoável (  ) muito  (  ) mais do que deveria / Com que qualidade?  (  ) mal   (  ) regular  (  ) boa  (  ) me alimento muito bem

Que tipo de remédio esta usando agora?   Por receita do médico?_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________