Roteiro anamnese

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

• Nome: ________________________________________________________
• Idade: ________________________________________________________
• Sexo: ☐ Masculino      ☐ Feminino
• Estado civil:_____________________________________________________
• Cor: ☐ Branca                  ☐ Parda                ☐ Preta
• Profissão/Local de trabalho: ____________________________________________________
• Naturalidade/Procedência/Residência: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________________________________________

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

SINTOMA GUIA: localização, qualidade, quantidade/gravidade, sequência cronológica, situações em que acontece, fatores de alívio e agravo, queixas associadas.                         

DOR: localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relações orgânicas, fatores de alívio e agravo, sintomas associados.

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HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA (HMP)

• Doenças de infância:___________________________________________________________
• Doenças Crônicas: ____________________________________________________________
• Traumatismos:________________________________________________________________
• Choques emocionais:__________________________________________________________
• Medicamentos de uso contínuo: _________________________________________________
• Internações/Cirurgias: _________________________________________________________
• Alergias: ____________________________________________________________________
• Transfusões sanguíneas: ☐ Sim, em _____________________________________. ☐ Não
• História obstétrica: nº gestações (G:___), nº partos (P:___), nº abortos (A:___), nº prematuros e de cesarianas (C:___).

HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR (HMF)

Quem foi/é/está doente ou é falecido e qual a causa (pais/irmãos/cônjuge/filhos): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HÁBITOS E CONDIÇÕES DE VIDA (HCV)

• Condição de nascimento e desenvolvimento:_______________________________________

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• Alcoolismo:__________________________________________________________________
• Tabagismo: __________________________________________________________________
• Alimentação:_________________________________________________________________
• Atividade Física: ______________________________________________________________
• Moradia: ____________________________________________________________________
• Repouso/Sono:_______________________________________________________________
• Condições de trabalho:_________________________________________________________
• Menarca/História sexual:_______________________________________________________

REVISÃO DE SISTEMAS (ISDAS)

• Geral: ☐ Febre   ☐ Astenia   ☐ Alterações de peso   ☐ Sudorese   ☐ Calafrios   ☐ Cãibras         ☐ Prurido   ☐ Alterações cutâneas   ☐ Alt. desenv. Físico   ☐ Icterícia   ☐ Cianose   ☐ Mialgia

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• Cabeça e pescoço:

• Face e pescoço: ☐ Dor    ☐ Alt. fâneros   ☐ Alt. físicas  ________________________________________________________________________
• Olhos: ☐ Sensação de corpo estranho   ☐ Queimação/Ardência   ☐ Dor ocular/Cefaleia   ☐ Prurido   ☐ Lacrimejamento/Epífora   ☐ Olho seco   ☐ Xantopsia   ☐ Iantropsia       ☐ Cloropsia   ☐ Alucinações visuais   ☐ Vermelhidão   ☐ Ambliopia/Amaurose              ☐ Diplopia   ☐ Fotofobia   ☐ Nistagmo   ☐ Escotoma   ☐ Secreção (_______________)
• Ouvidos: ☐ Diminuição acuidade auditiva   ☐ Dor   ☐ Otorreia   ☐ Otorragia                 ☐ Prurido   ☐ DIscausia (hipoacusia, surdez e anacusia)   ☐ Zumbidos   ☐ Vertigem      ☐ Tontura
• Nariz: ☐ Espirros   ☐ Rinorreia   ☐ Obstrução   ☐ Epistaxe   ☐ Alt. fonação                    ☐ Diminuição olfato
• Boca e anexos: ☐ Alt. apetite   ☐ Sialose   ☐ Halitose   ☐ Dor (dente, língua, ATM)        ☐ Sangramento (gengival, lingual)
• Tireoide: ☐ Dor   ☐ Nódulos
• Linfonodos: ☐ Dor   ☐ Adenomegalia   ☐ Nódulo (descrever: _______________________________________________________________________)

• Sistema Cardiovascular:

• Coração: ☐ Dor   ☐ Palpitações   ☐ Dispneia   ☐ Intolerância aos esforços   ☐ Chieira   ☐ Tosse/Expectoração (________)   ☐ Hemoptise   ☐ Síncope/Lipotímia   ☐ Alt. sono   ☐ Cianose   ☐ Edema   ☐ Astenia   ☐ Posição de cócoras
• Artérias: ☐ Dor   ☐ Modificação de cor/temperatura da pele (__________)                      ☐ Alterações tróficas    ☐ Edema
• Veias: ☐ Dor   ☐ Alt. tróficas (celulite/hiperpigmentação/eczema/úlceras)                        ☐ Hemorragias   ☐ Hiperidrose

• Sistema Respiratório: ☐ Dor (onde? _______________)  ☐ Espirro   ☐ Alt. olfato   ☐ Obstrução nasal       ☐ Rinorreia/Corrimento   ☐ Epistaxe   ☐ Dispneia ao esforço (grande/médio/pequeno)   ☐ Dispneia paroxística noturna   ☐ Ortopneia   ☐ Alt. fonação  ☐ Odinofagia       ☐ Disfagia     ☐ Tosse (frequência? __________; expectoração? _______________; relação com decúbito? __________; período de predomínio? __________)  ☐ Hemoptise (precedida de náusea/vômito? _____)   ☐ Vômica   ☐ Cornagem   ☐ Tiragem
• Sistema Gastrointestinal: ☐ Dor (onde? _____________)   ☐ Náusea   ☐ Vômito   ☐ Halitose   ☐ Sangramento (onde? ____________) ☐ Alt. apetite (polifagia/inapetência/anorexia)              ☐ Disfagia   ☐ Odinofagia   ☐ Pirose   ☐ Regurgitação   ☐ Eructação   ☐ Soluço   ☐ Sialose       ☐ Hematêmese   ☐ Dispepsia   ☐ Diarreia   ☐ Esteatorreia  ☐ Distensão abdominal                   ☐ Flatulência   ☐ Hemorragia digestiva (Enterorragia/melena)  ☐ Obstipação   ☐ Prurido anal   ☐ Icterícia  Outros: _______________________________________________________________
• Sistema Renal: ☐ Alt. miccional (hesitação/urgência/retenção/incontinência)  ☐ Modif. Jato urinário  ☐ Alt. volume (oligúria/anúria/poliúria)   ☐ Alt. frequência (polaciúria/nocturia)          ☐ Disúria   ☐ Alt. cor (hematúria/hemoglobinúria/mioglobinúria/urina turva)  ☐ Alt. cheiro urina   ☐ Edema   ☐ Febre (quanto?______)
• Órgãos genitais Masculinos:  Puberdade: ______ anos  ☐ Dor   ☐ Priapismo   ☐ Hemospermia                       ☐ Corrimento uretral   ☐ Disfunção erétil   ☐ Ejaculação precoce   ☐ Ausência de ejaculação   ☐ Diminuição da libido
• Órgãos genitais Femininos: Menarca: _____ anos; Ciclo menstrual: _____ dias; Tensão pré-menstrual: ___________________; Menopausa: _____ anos; Climatério: ___________________ ☐ Corrimento (quantidade? ____; aspecto? _________; relação com ciclo? _______) ☐ Prurido (onde? ______________)   ☐ Dispareunia   ☐ Frigidez    ☐ Diminuição libido   ☐ Anorgasmia    ☐ Polimenorreia   ☐ Oligomenorreia    ☐ Amenorreia   ☐ Hipermenorreia   ☐ Hipomenorreia    ☐ Menorragia    ☐ Dismenorreia
• Mama: ☐ Dor   ☐ Nódulos    ☐ Secreção papilar
• Sistema hemolinfopoiético: ☐ Astenia   ☐ Hemorragia   ☐ Febre (quanto? ___)                           ☐ Adenomegalias   ☐ Esplenomegalia   ☐ Hepatomegalia    ☐ Icterícia
• Ossos: ☐ Dor    ☐ Deformidade ___________________________________________________
• Articulações: ☐ Dor    ☐ Rigidez pós-repouso    ☐ Artrite    ☐ Crepitação articular   ☐ Sinais inflamatórios
• Coluna vertebral: ☐ Dor    ☐ Rigidez pós-repouso
• Músculos: ☐ Fraqueza muscular    ☐ Dificuldade para andar   ☐ Mialgia    ☐ Atrofia   ☐ Cãibras
• Sistema Nervoso: ☐ Obnubilação   ☐ Coma   ☐ Dor (cabeça/face)   ☐ Tontura/Vertigem           ☐ Convulsões   ☐ Movimentos involuntários   ☐ Ausências   ☐ Amnésia

☐ Distúrbios visuais: (ambliopia/amaurose/hemianopsia/diploplia) ________________________

☐ Distúrbios auditivos: (hipocusia/acusia/zumbidos) ____________________________________

☐ Distúrbios da marcha/sensibilidade: (paresia/paralisia/parestesia/anestesia) ______________

☐ Distúrbios esfincterianos: (bexiga neurogênica/incontinência fecal) ______________________

☐ Distúrbios do sono: (insônia/sonolência/sonilóquio/pesadelos/terror noturno/sonambulismo/briquismo/movimentos rítmicos da cabeça/enurese noturna) _______________________________________________________________________________