A SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO VESTIBULAR

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO VESTIBULAR

NOME:
DN:	IDADE:	ESCOLARIDADE:
CARTAO SUS:	CPF:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
DIAGNOSTICO:	ENCAMINHADO POR:
CODIGO SIGTAP:	CID:

Queixa e duração:

Medicações (uso atual ou anterior) e Exames:

• Exames Audiológicos

Audiometria:_____________________________________________________________________________

Imitanciometria:__________________________________________________________________________

Emissões otoacústicas: ____________________________________________________________________

PEATE/VEMP: ___________________________________________________________________________

V – Avaliação do Equilíbrio:

Prova de Romberg:

Prova de Romberg-Barré:

Prova de Unterberger:

Prova Index-Index:

Avaliação diadococinesia:  

Pesquisa do Nistagmo:

Nistagmo Espontâneo: Presente(    )   Ausente(    )Nistagmo Semi-Espontâneo Direita: (1) Sim   (2) Não   Esquerda: (1) Sim   (2) NãoCima: (1) Sim   (2) Não             Baixo: (1) Sim   (2) NãoNistagmo de posição: Dix- Halpike lado direito:  Nistagmo: presente (    ) ausente (    ) características: _____________________ Vertigem: presente:(    )Ausente:(    )Dix- Halpike  lado esquerdo:  Nistagmo: presente (    ) ausente (    ) características: _____________________ Vertigem: presente:(    )Ausente:(    )

VI - EXAME OTONEUROLOGICOPROVAS OCULOMOTORAS:

Calibração dos Movimentos Oculares: (   )  Regular (   ) IrregularNistagmo Espontâneo Olho Aberto: (  ) presente até 7º/s(  ) presente maior que 7º/s(  ) ausenteNistagmo Espontâneo Olho Fechado: (  ) presente até 7º/s(  ) presente maior que 7º/s(  ) ausenteNistagmo Semi-espontâneo:À direita: (   ) presente     (   ) ausenteÀ esquerda: (   ) presente (   ) ausentePara cima: (   ) presente   (   ) ausentePara baixo: (   ) presente  (   ) ausenteObs:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Movimentos Sacádicos: (   ) Normal (   ) AlteradoRastreio Pendular: (   ) tipo I  (   ) tipo II  (   ) tipo IIIINistagmo Optocinético: (    ) Simétrico  (   ) AssimétricoProva Rotatória Pendular Decrescente: (   ) PDN simétrica(   ) PDN assimétrica batendo para o lado do NE ou NSE(   ) PDN assimétrica batendo para o lado oposto do NE ou NSEProva Calórica: (     ) PL ______  (    ) PDN __________Laudo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Conclusão:(  )Normal     (   )Periférica    (   ) Central     (     )Mist