Semiologia - Modelo de Anamnese

IDENTIFICAÇÃO

Data da realização da observação:

Nome:

Idade:                sexo: (  )M  (  )F        Cor(raça): (  )Amarelo (  )Branco (  )Pardo (  ) Preto

Estado Civil:                        Religião:

Nacionalidade:                                Naturalidade:

Profissão Atual:                                Profissão Anterior:

Residência Atual (Período):                                Residência Anteriores:

QUEIXA PRINCIPAL

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Sintoma-guia:

Início da doença (sintomas):

Evolução da doença:_______________________________________________________________

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Tratamentos Efetuados:____________________________________________________________

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Internações Anteriores pela mesma doença:

Data:

        Tratamentos:________________________________________________________ _______

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        Condições de alta:___________________________________________________________

Intercorrência de outros Sintomas:____________________________________________________

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OUTRAS QUEIXAS

Época de aparecimento (duração total):________________________________________________

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Modo de Aparecimento: (  ) Súbito (  ) Gradual

Fatores Agravantes:________________________________________________________________

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Fatores Atenuantes:________________________________________________________________

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Curso do sintoma:

Tipo de Terapêutica (e efeitos):_________________________________________________ ______

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Análise Atual: (  ) Melhora (  )piora (  )Estacionário

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR RELATIVO A ÓRGÃOS E APARELHOS

Cabeça:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Olhos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ouvidos:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nariz:______________________________________________________________________________________________________________________

Cabeça – () Cefaléia, () tonturas

Olhos – () alterações recentes da acuidade visual, () fotofobia, () escotomas, () dor, () inflamação, () lacrimejamento

Ouvidos – () defeitos da audição, () supuração, () Zumbidos, () Otalgias

Nariz – () distúrbios do olfato, () defeitos da respiração, () epistaxe, () coriza, () espirros

Boca – () alterações das gengivas e da salivação, () lesões dos lábios, () aftas, () sangramentos, () alterações de sensibilidade