Anamnese Para Avaliação Nutricional

ANAMNESE  NUTRICIOAL

DADOS PESSOAIS

NOME:_____________________________________________________    IDADE: __________

DATA DE NASCIMENTO:____/____/____                   ESCOLARIDADE: _________________

PROFISSÃO:  ____________________   ENDER._______________________________________

PESO: __________        ALTURA: __________

FUMA:  (   )SIM    (   )NÃO             INGERI BEBIDA ALCOOLICA:  (   )SIM (   )NÃO (   )SOCIALMENTE

DADOS ANTROPOMETRICOS

PESO: _________    ALTURA: ___________  

 ATIVIDADE FÍSICA: (   )SIM (   )NÃO     QUAIS:_________________________________________

CC: __________________ CQ:___________________

DADOS CLÍNICOS

INGESTÃO DE ÁGUA:  (   )SIM (   )NÃO     QUANTOS COPOS:__________

QUALIDADE DO SONO:  (   )BOA (   )REGULAR   (   )RUIM

FUNCIONAMENTO INTESTINAL:   (   )1-2 SEM. (   )3-4 SEM  (   )1-2 DIA  (   )⁺3 DIA

DIFICULDADE EM MASTIGAR:  (   )SIM (   )NÃO      DIFICULDADE EM ENGOLIR:  (   )SIM  (   )NÃO  

TRATAMENTO MÉDICO ATUAL:  (   )SIM  (   )NÃO   QUAL: _______________________________

ALERGIA ALIMENTAR: (   )SIM (   )NÃO  QUAL:  _______________________________________

DIABETES: (  ) SIM (  )NÃO        HIPERTENSÃO: (  )SIM (  )NÃO     D.CARDIO:   (  )SIM (  )NÃO

CÂNCER: (  )SIM  (  )NÃO     OBESIDADE: (  )SIM (  )NÃO       HISTÓRICO FAMILIAR: (  )SIM (  )NÃO

JÁ PASSOU POR ALGUMA CIRÚRGIA:   (  )SIM (  )NÃO  QUAL: ___________________________

GESTANTE: (   )SIM  (   )NÃO    DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO : ____/____/____    S.G._____

HISTÓRIA ALIMENTAR

REFEIÇÕES QUE FAZ EM CASA:  (  )CAFÉ DA MANHÃ  (   ) ALMOÇO   (   )JANTAR   (   )LANCHES

ALIMENTOS QUE GOSTA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FREQUÊNCIA                                                               QUANTIDADE  NA SEMANA

ARROZ                                                        (   ) 1-2                  (   )2-3                (   )⁺3        (   )NENHUMA

FEIJÃO                                                        (   )                         (   )                     (   )             (   )

MACARRÃO                                               (   )                         (   )                     (   )             (   )

PÃO                                                             (   )                         (   )                     (   )             (   )

FRUTAS                                                       (   )                         (   )                     (   )             (   )

VERDURAS                                                 (   )                         (   )                      (   )             (   )