CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

UNIVERSIDADE DO CONTESTADO - UnC

BIANCA LETÍCIA SOKOLSKI
FERNANDA MARA KÖNIG

FERNANDA MOREIRA DOS SANTOS

LUCIMAR SLOGOVIECKI

NICOLE THAIS DE ALMEIDA NICOLETI

CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

MAFRA

2017

CAMPUS MAFRA

2017

BIANCA LETÍCIA SOKOLSKI
FERNANDA MARA KÖNIG

FERNANDA MOREIRA DOS SANTOS

LUCIMAR SLOGOVIECKI

NICOLE THAIS DE ALMEIDA NICOLETI

CASO CLÍNICO: DIAGNOSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Projeto de Pesquisa apresentado como exigência para obtenção de nota na disciplina de Processos de cuidar, do curso de Enfermagem, ministrado pela Universidade do Contestado – UnC, Campus Mafra/SC, sob Orientação da Professora Zilda dos Santos.

MAFRA

2017

                SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO        3

2. APRESENTAÇÃO DO TEMA        4

2.1 Pé Diabético        4

2.2 Anamnese e Exame Físico        5

2.3 Exames Laboratoriais        7

2.4 Alterações e seus significados        10

2.5 Tratamento Medicamentoso        13

2.6 Diagnostico de Enfermagem................................................................................302.7 Intervenções de Enfermagem        31

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS        32

REFERÊNCIAS        33

ANEXO A – Pé Diabético        35

1 INTRODUÇÃO

O estudo de caso elaborado no Hospital Bom Jesus em Rio Negro/PR, com obtenção de dados relevantes através de entrevista com o paciente portador da patologia estudada, o qual se encontra internado na unidade terapêutica.

Foi coletados exames, nomes de medicamentos, histórico relacionado com o diagnóstico apresentado pelo médico, tendo a importância do internamento para cuidado e evolução de melhora do caso.

2 APRESENTAÇÃO DO TEMA

2.1 PÉ DIABÉTICO

As úlceras superficiais, causadas por pequenas lesões em pacientes com neuropatia diabética, perfazem 85% dos casos que necessitam de internação hospitalar, por complicações subsequentes. Os fatores de risco para ulceras incluem, além da neuropatia: deformidades como joanetes, doença vascular periférica, úlceras prévia, amputação prévia, retinopatia, nefropatia, tabagismo, não adesão ao tratamento. A neuropatia é o principal fator precursor para amputação e está presente em mais de 50% dos diabéticos idosos. Pode ser definida como a presença de disfunção de um nervo periférico, devido, exclusivamente, ao diabetes, decorrente da hiperglicemia constante que resulta em alterações do metabolismo dos ácidos graxos e consequentemente isquemia no nervo, afetando as fibras motoras, sensitivas e autonômicas, o que faz com que o paciente perca a sensibilidade protetora das extremidades, especialmente dos pés.

O exame dos pés deve ser realizado diariamente, em domicílio ou em ambiente hospitalar, com inspeção e palpação. O exame anual com profissional especialista deve ser incluído na rotina de retornos. Palpar pulsos em todas as consultas. A pressão mais comum é exercida na planta dos pés e artelhos e pode ser avaliada com cartões de calibração ou de impressão plantar.

Os cuidados com os pés a serem ensinados aos pacientes e cuidadores, e prescritos quando necessária a intervenção nos portadores de neuropatia diabética incluem:

• Higiene com água morna (até 37ºC) e sabão;
• Secagem cuidadosa;
• Não andar descalço;
• Usar meias de algodão;
• Usar sapatos confortáveis sem costuras internas ou calçados terapêuticos (selo de aprovação da Sociedade Brasileira de Diabetes);
• Uso de palmilhas macias;
• Examinar os calçados antes de usá-los;
• Não usar adesivo tipo esparadrapos;
• Hidratar os pés diariamente, exceto em região interdigital;
• Manter unhas com cortes reto (cortador limpo e exclusivo), lixando-as na face superior;
• Remoção de calosidades por profissionais (bisturis, lixas).

        

2.2 ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Senhor A.S, 67 anos, masculino, brasileiro, natural de Curitibanos- S.C, casado, aposentado, católico, internado desde dia16/09/2017, há 17 dias devido complicações em pé diabético. Portador de diabetes mellitus e hipertensão arterial. A patologia D.M foi diagnostifícada aos 48 anos. Sua atual internação se faz por a utilização de antibiótico terapia com administração endovenosa.

Diz- se que o ferimento teve como causa principal e inicial quando ocorreu um pisão de um cavalo em seu pé, e desde então não houve cura, ou melhora. Sendo assim foi procurar atendimento médico para saber o motivo por que seu pé não tinha a melhora esperada, desta forma soube que seu problema decorria de diabetes e que por esse motivo a cicatrização se tornaria mais demorada, assim desde o acontecido sua ferida melhora um pouco mais todo ano infecciona novamente.

Casado, conta que sua esposa já foi acometida por três A.V.Cs, e está acamada no momento com muita dificuldade de locomoção, possui quatro filhos, dois homens e duas mulheres os quais não apresentam histórico patológico de doenças crônicas até o momento. Mãe faleceu aos 94 anos por causas naturais, mas tem histórico de duas irmãs que faleceram com úlceras varicosas em membros inferiores e diabetes mellitus.

Demonstra- se calmo, comunicativo, bem instruído devido a sua patologia, consciente, extrovertido, acamado com mobilidades restritas por causa dos ferimentos em membros inferiores e deformidades anatômicas e atrofia em pés por no passado ser portador de hanseníase. Calvo com alopecias. Pupilas fotoreagentes, izocóricas, esclerótida corada. Sem desvio de septo nasal. Acuidade auditiva em ouvido direito com presença de ressecamento do pavilhão auditivo e cerume no ouvido. Ouvido esquerdo sem alterações. Mucosa oral corada, limpa, com falhas na arcada dentária, faz uso de próteses. Pescoço com traqueia e carótida alinhadas normalmente, ausência de ingurgitamento de gânglios linfáticos na região cervical. Tórax frontal reto, ausculta aórtica, pulmonar, tricúspide e mitral com bulhas cardíacas presentes rítmicas, normotenso no momento. Tórax posterior, ápice direita, base direita, ápice esquerdo e base esquerda de pulmões com murmúrios vesiculares presentes, eupineico. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes com intensidade moderada, sons timpânicos em quadrantes inferior e superior direito e semi maciço em quadrantes superior e inferior esquerdo, nega dor a palpação abdominal. Membros superiores ressecados e edemaciados, com presença de acesso venoso periférico em braço direito. Não observado região genital. Membros inferiores, com ferimento expressivo de grande dimensão em perna esquerda com odor fétido, exsudato moderado, presença de área necrótica em meio ao ferimento, tecido de granulação e regeneração em bordas. Atrofia e deformidades anatômicas em pés, ressecamento e edemas.