Ficha de Anamnese Farmacêutica

              Data: _____/_____/__________       [pic 1]

Ficha de Entrevista Farmacêutica

 DADOS DO PACIENTE:

Nome: _______________________________________________________________________________________________

Sexo: F (   )    M (   )    -     Data de Nascimento: ____/____/________      -     Idade:__________________      Peso:______________      Altura:______________

Profissão: _____________________ - ATIVO (  ) – APOSENTADO (  ) – INATIVO PELA DOENÇA (  )

Queixa principal e evolução da Doença atual: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Está em tratamento médico/farmacológico atualmente? (   )Sim (   )Não - Se sim, qual ou quais medicamentos está fazendo uso? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Toma no horário correto? __________________________________________________________________________

As vezes esquece de tomar o medicamento? _____________________________________________________

O que faz quando esquece de tomar o medicamento? ___________________________________________

Teve problemas com cicatrização? ________________________________________________________________

Teve problemas com hemorragia? ________________________________________________________________

Possui alergias? _____________________________________________________________________________________

DOENÇAS CONCOMITANTES:

Febre reumática (  ) – Problemas Renais (  ) – Problemas respiratórios (  ) – Problemas Cardíacos (  ) – Problemas Gástricos (  ) – Hipertensão Arterial (  )

OUTROS: ____________________________________________________________________________________________

Possuis algum dos seguintes hábitos?

(  ) Tabagismo    -    (  ) Alcoolismo    -    (  ) Narcótico    -    (  ) Outros_________________________        

Pratica atividade física? Se sim, quais? _______________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: ________________________________________________________________________________________________________

Possui hábito de tomar chás, suplementos vitamínicos, homeopáticos ou alguma outra substância não prescritos pelo médico? Cite.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                         Assinatura do paciente ou responsável legal