FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA FICHA DE ANAMNESE FISIOPEDIÁTRICA

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA FICHA DE ANAMNESE FISIOPEDIÁTRICA

PRONTUÁRIO ___________________                                                  

 DATA ______/______/_____

NOME ________________________________________________________________________________________ IDADE __________      DATA DE NASCIMENTO ______/______/______       SEXO   (     ) masculino   (     ) feminino PAI _______________________________________________________________________________  IDADE ______ HPP/HS ________________________________________________________________________________________ MÃE ______________________________________________________________________________  IDADE ______ HPP/HS ________________________________________________________________________________________ IRMÃOS _______________________________________________________________________________________ HPP/HS_________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO CLÍNICO ___________________________________________________________________________ MÉDICO RESPONSÁVEL _________________________________ CONTATO _________________________________

QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

HISTORIA GESTACIONAL MÃE   Gesta (     )  Para (     )  Abortos (     ) ____________________________________________________________ GESTAÇÃO  (     ) Planejada  (     ) Aceita após conhecimento  (     ) Tentativa de aborto CONDIÇÕES EMOCIONAIS / FÍSICAS / TRAUMÁTICAS DA GESTAÇÃO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ HÁBITOS SOCIAIS ________________________________________________________________________________ PRÉ NATAL  (     ) não  (     ) sim   à partir de _____/_____/_____ Local ______________________________________ EXAMES REALIZADOS _____________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS USADOS _________________________________________________________________________

HISTÓRIA DO NASCIMENTO PARTO  (     ) vaginal  (     ) Cesário  (     ) outro_________________________________________________________   (     ) a termo  (     ) pré termo  (     ) pós termo          (     ) rápido  (     ) demorado   (     ) sofrimento Local __________________________________________________________________________________________ CONDIÇÕES DO NASCIMENTO Peso/Classificação  ____________________   Estatura ______________  IG _________   AIG (     )  PIG (     )  GIG (     ) APGAR _____/_____      (     )Cianose    (     ) Crise convulsiva    (     ) Icterícia    (     ) PCR    (     ) Aspiração de mecônio RISCO  (     ) Biológico  (     ) Estabelecido  (     ) Ambiente Social  ___________________________________________

HISTÓRIA PÓS NATAL PERÍODO DE INTERNAÇÃO ________________ LOCAL  (     ) Berçário  (     ) UTIN  (     ) _________________________ CONDIÇÕES DE ALTA _____________________________________________________________________________ INTERCORRÊNCIAS (     ) incubadora   (     ) fototerapia   (     ) hemotransfusão   (     ) sondagem   (     ) oxigenioterapia    (     ) cirurgia _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA CRIANÇA HDA___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ HPP____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ACOMPANHAMENTO MÉDICO _____________________________________________________________________ ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO________________________________________________________________ INTERVENÇÃO CIRÚRGICA _________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS EM USO _________________________________________________________________________ EXAMES REALIZADOS_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ALEITAMENTO MATERNO  (     ) sim  (     ) não  (     ) direto  (     ) indireto   - Período ____________________________ ALIMENTAÇÃO ATUAL / OFERTA ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ HÁBITOS (     ) mamadeira  (     ) chupeta   (     ) chupeteio digital   (     ) onicofagia   (     ) bricomania/bruxismo   (     ) tiques CONTROLE DE ESFINCTERES  (     ) urinário     (     ) fecal    (     ) uso contínuo de fralda SONO  (     ) calmo   (     ) agitado       MEDOS ___________________________________________________________ INTERESSE LÚDICO_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SOCIABILIDADE/COMPORTAMENTO__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ COMUNICAÇÃO _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ COGNIÇAO/ESCOLARIDADE ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ LOCOMOÇÃO/DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDEPENDÊNCIA_________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (_______) Controle cefálico                (_______) Rolar                        (_______ ) Arrastar (_______) Sentar                        (_______) Engatinhar                        (_______) Ficar de pé (_______) Andar                        (_______) Pegar objetos                (_______) Atividade bimanual RELACIONAMENTO FAMILIAR_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________