Ficha de Anamnese Fibromialgia

1. Estudante(s): Data avaliação:

2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:

DN: ___/___/________ Idade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Estado Civil:

Telefone (Residencial): (Comercial): (Celular):

Endereço:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

Escolaridade:

Em caso de emergência avisar: Telefone:

Profissão (descrever atividades realizadas):

1. HISTÓRIA

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL e PREGRESSA (incluir cirurgias prévias, antecedentes patológicos):

HISTÓRIA FAMILIAR:

HÁBITOS DE VIDA:

Tabagismo: ( ) sim ( ) não Cigarros/dia:

Etilismo: ( ) sim ( ) não Tempo:

Exercício físico: ( ) sim ( ) não Tipo de exercício:

Frequência semanal e tempo (por dia de prática):

Outros hábitos:

OBSERVAÇÕES:

MEDICAÇÃO:

EXAMES COMPLEMENTARES:

1.

SINAIS VITAIS

F.C:

P.A:

Massa Corporal:________Kg

Estatura:_______m

IMC:_________Kg/m²

EXAME FÍSICO

Inspeção, aparência da pele e palpação:

Dor: Sim ( ) Não ( ) Localização anatômica:

Caráter: Aguda ( ) Crônica ( ) Característica:

Quando ocorre: ( ) Repouso ( ) Movimento ( ) Repouso e movimento

Movimento de aumento da DOR:

Movimento de diminuição ou alívio da DOR:

Avaliação subjetiva da dor (no dia da avaliação): (0 a 10): Observações:

Movimentação ativa e passiva (end feel):

GONIOMETRIA (amplitude inicial e final)

OMBRO

PUNHO

Movimento

Direito

Esquerdo

ADM Normal

Movimento

Direito

Esquerdo

ADM Normal

Flexão

0 – 180º

Flexão

0 – 90º

Extensão

0 – 45º

Extensão

0 – 75º

Adução

0 – 40º

D. Radial

0 – 20º

Abdução

0 – 180º

D. Ulnar

0 – 45º

RM

0 – 90º

Pronação

0 – 90º

RL

0 – 90º

Supinação

0