Relato de caso: cúbito varo

Título: Correção de cúbito varo na criança com fixador externo – relato de caso.

Autores: Nogueira FCS, Poggiali PVB, Campos BM, Rocha PHG, Gomes LL.

1. Introdução:

O cúbito varo foi historicamente considerado uma complicação apenas estética das fraturas do cotovelo1. Porém, estudos recentes confirmam que um número significativo de pacientes evolui com dor crônica,2 neuropatia do nervo ulnar,3,4 ressalto da cabeça medial do tríceps,4 varo progressivo da ulna e instabilidade rotatória póstero-lateral (IRPL).2,5

A correção ainda na infância é tecnicamente mais fácil do que quando realizada na adolescência ou na vida adulta. Além de prevenir as possíveis complicações, apresenta consolidação mais rápida e não requer procedimentos mais extensos como fixação com placas ou abordagem em partes moles.1 

Diversas técnicas foram descritas na literatura para correção do cúbito varo, tais como osteotomia em cunha de fechamento lateral, osteotomia do tipo step-cut, osteotomia em cúpula, multiplanar e com auxílio de reconstrução 3D.3 As formas de fixação variam desde fios lisos percutâneos, placas, banda de tensão a fixador externo.3,8,9 Todavia, não há estudos que comprovem a superioridade de uma técnica sobre a outra. A taxa de complicação varia de 7% a 40%, sendo mais frequentes a perda de fixação, deformidade residual, lesão nervosa, proeminência lateral e insatisfação com a cicatriz.1,6,7

A obtenção de bons resultados com a utilização de fixação externa, ainda que com poucos trabalhos publicados,8,9,11 cria a expectativa de que este método de fixação possa ser uma saída para reduzir a taxa de complicações e uniformizar os desfechos clínicos.

O objetivo do artigo é relatar a correção com a técnica de osteotomia em cunha de fechamento lateral com formato de triângulo isósceles associada a estabilização com fixador externo em dois casos de pacientes portadores de cúbito varo por sequela de fratura supracondiliana.  O trabalho também visa discutir as implicações do cúbito varo, descrever o procedimento, assim como suas vantagens e desvantagens em relação a outras técnicas encontradas na literatura.

1. Técnica cirúrgica:

A técnica cirúrgica foi realizada conforme descrito por Slongo11. O grau de correção no plano coronal é determinado previamente considerando o ângulo de Baumann  do membro contralateral e no plano sagital deve-se levar em conta a deformidade em extensão que geralmente esta presente.2,12 O paciente é posicionado em decúbito dorsal com membro superior apoiado em mesa auxiliar. Através do acesso lateral longitudinal de 4-5 cm, expõe-se a região metafisária extra-capsular do úmero, distalmente ao ponto em que o nervo radial cruza de posterior para anterior. A demarcação da osteotomia é feita com 2 fios de Kirschner, formando um triângulo isósceles de base lateral e seus lados mais longos apontando obliquamente apontam para o epicôndilo medial. Previamente à realização da osteotomia, são colocados 2 pinos de Schanz no fragmento proximal e 2 no distal, de 3.0 mm, espaçados por 1,5-2,0 cm. É então realizada a osteotomia com auxílio de serra oscilatória delicada e finalizada com osteótomo para permitir a mobilização dos fragmentos em todos os planos. Após a obtenção do alinhamento desejado, com correção nos planos sagital, coronal e de eventual deformidade rotacional, os fragmentos são estabilizados pela conexão dos pinos de Schanz às duas hastes de 4.0-5.0 mm do fixador tubo a tubo. A seguir, a correção é conferida clínica e radiologicamente e então é realizado o aperto final dos conectores. A estabilidade proporcionada pelo fixador externo torna a imobilização pós-operatória desnecessária, permitindo mobilidade precoce e evitando rigidez do cotovelo. A consolidação radiográfica é esperada por volta de 6 semanas, momento ideal para a retirada do fixador.

1. Relato dos casos:

Caso 1: paciente do sexo masculino, com histórico de fratura supracondiliana com cominuição da coluna medial em membro superior direito, aos 2 anos de idade, após queda de pequena altura. Foi realizado tratamento conservador e evoluiu com cúbito varo (figura 1). Aos 4 anos sofreu novo trauma, diagnosticado fratura de côndilo lateral no membro previamente fraturado, que foi tratada de forma não cirúrgica, agravando o cúbito varo (figura 2). Aos 8 anos de idade, a família procurou o serviço de ortopedia pediátrica com queixa de deformidade no membro. Apresentou alterações radiográficas (figura 3) e ao exame físico apresentava varo do cotovelo (figura 4), flexão de 150° e extensão de 0°, sem alteração neurológica ou limitação funcional, mas com IRPL. Foi indicada osteotomia corretiva, porém 30 dias antes da data programada para cirurgia, o paciente teve nova fratura do côndilo lateral, dessa vez, submetido a tratamento cirúrgico com fixação percutânea (figura 5). Aos 9 anos de idade foi submetido ao tratamento cirúrgico para correção de cúbito varo com a técnica escolhida (figura 6).

Caso 2: paciente do sexo masculino apresentou queda com trauma em membro superior esquerdo aos 4 anos de idade, evoluindo com fratura supracondiliana (figura 7).  Foi submetido a tratamento cirúrgico com fixação percutânea, apresentando consolidação viciosa (figura 8). Procurou o serviço aos 9 anos de idade com queixa de deformidade em cúbito varo a esquerda, que foi confirmada pela radiografia (figura 9). Ao exame apresentava deformidade em varo do cotovelo, flexão de 150° e extensão de 0°, sem alteração neurológica e com sinais de IRPL. Realizado tratamento cirúrgico do cúbito varo aos 9 anos de idade com a técnica escolhida (figura 11).

Em ambos pacientes, após 6 semanas de acompanhamento, observou-se boa consolidação radiográfica da osteotomia, com restauração do ângulo de Baumann e da flexão do úmero distal, quando então foi retirado o fixador externo. Na ocasião, os pacientes apresentavam boa mobilidade do cotovelo, ausência de dor e resultado estético satisfatório. No final de 12 meses de seguimento, os dois pacientes mantinham boa correção do ângulo de carregamento, amplitude de movimento do cotovelo ampla e simétrica e grande satisfação com os resultados obtidos (figuras 12 e 13). Em nenhum dos pacientes foram observados sinais de infecção, paralisia nervosa, dor ou proeminência lateral.