Ficha de Anamnese

Nome completo:          

Data de nascimento: _                        Sexo:  _        [pic 3]

Endereço completo:          

C.P.F.:  _        

Número do R.G.                Emitido em   _         Tipo de procedimento: _        Local do corpo:  _        

Eventos adversos: Informações que impedem o procedimento.

	Alergia aguda ou crônica	Somente com autorização medica
	Amamentação	Aguardar o final da amamentação
	Câncer	Somente com autorização medica
_	Cirurgia nas pálpebras	Somente com autorização medica
	Diabetes	Somente com autorização medica
	Doenças cardíacas	Somente com autorização medica
	Doença de pele aguda ou crônica	Somente com autorização medica
	Glaucoma (procedimento nas pálpebras)	Somente com autorização medica
	Hanseníase	Somente com autorização medica
	Hemofilia	Somente com autorização medica
	Hepatite	Somente com autorização medica
	Herpes	Somente após 5 dias de antiviral
_	HIV+	Somente com autorização medica
	Prótese facial	Somente com autorização medica
	Queloide	Somente com autorização medica

Autorização dos pais:

Termo de consentimento Livre e Esclarecido:

1° atendimento: Informações do produto utilizado no procedimento:

Pigmento cor:	N° do lote:
Fabricante:	N° do registro na ANVISA:
Data de fabricação:	Data de validade:
Data de abertura do frasco:
Nome do profissional que realizou o procedimento:

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado:

A 2a via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi entregue a cliente:

 

Lauro de Freitas,            /                          /201  

     

Afirmo que respondi com a verdade todas as perguntas feitas a respeito da minha sa0de e que sou saudável.

[pic 4]

Assinatura da cliente ou do cliente 2° atendimento:  Informações do produto utilizado no procedimento:

Data:        /        / 201  .

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