MBA EM GESTÃO DE SAÚDE COM ÊNFASE EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

MBA EM GESTÃO DE SAÚDE COM ÊNFASE EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

Resenha Crítica de Caso

Janaína Bomtempo de Souza Flávio

Trabalho da disciplina: Humanização e cuidados em saúde

                                                         Tutor: Prof. Renata Jabour Saraiva

Brasília

2020

CHILDREN’S HOSPITAL AND CLINICS

Referências: EMY EDMONDSON; MICHAEL A. ROBERTO; ANITA TUCKER

Nesse estudo de caso, os acontecimentos se passam no Children’s Hospital Clinica, um hospital fundado em 1994, com objetivo de prover assistência médica a bebês, crianças e adolescentes. Em 2001 houve um erro médico, onde um enfermeiro administrou uma dose mais alta de morfina em uma criança de 10 anos. O texto então discorre sobre todo o processo de implantação do Programa de Segurança do Paciente, desde 1999. Aqui são apresentadas todas as etapas do processo até as dificuldades encontradas nos dias atuais. Questiona como devem ser dadas as respostas aos familiares do caso em questão, uma vez que a criança poderia ter falecido.

Inicialmente é relatado um caso em que o enfermeiro administra uma dose mais alta de morfina em uma criança, por não saber utilizar a bomba de infusão. Por sorte, o médico é acionado e a criança salva. No dia seguinte, o Diretor Associado de Assuntos Médicos reuniu todos os envolvidos para entender o que havia acontecido. Haviam três objetivos a serem esclarecidos: entender o que havia acontecido, propor ações de melhoria e apoiar os envolvidos no evento. No dia seguinte, realizaram uma reunião entre a Diretoria, agora com o objetivo de descobrir quais mudanças seriam necessárias para que tal evento não mais ocorresse, o que deveriam contar aos pais da criança e como ou se responsabilizariam ou culpariam alguém pelo acidente.

É apresentado então o histórico do Hospital e Ambulatório de Crianças quanto ao Programa de Segurança do Paciente. O Programa foi criado em 1999, por uma diretora que tinha experiência na área e sentiu necessidade de implementá-lo ali, uma vez que erros médicos são mais regulares que todo mundo pensa. A segurança do paciente tornou-se prioridade máxima para aquela diretora.

Foi montado um time central com pessoas chaves para o desenvolvimento do Programa. Três tarefas fundamentais então foram realizadas: a apresentação para equipe de pesquisas relacionadas a erros médicos, treinamentos relacionados ao tema, e por último o desenvolvimento de um plano de estratégias para o Programa de Segurança do Paciente.

Os colaboradores foram entrevistados para verificar a percepção quanto a segurança do paciente. Dados sobre o atual estado do Hospital com relação a segurança foram verificados e analisados. As barreiras que impediam as pessoas de discutir os incidentes médicos foram desconstruídas e finalmente vários grupos focais foram elaborados, inclusive com os pais dos envolvidos em algum acidente médico.

O plano estratégico continha metas que deveriam ser revisadas após 5 anos. A principal meta relacionada a segurança do paciente era ter zero defeitos na entrega da assistência clínica e medicamentos aos pacientes.

As principais tarefas ligadas a segurança do paciente eram: desenvolver um novo sistema de comunicação de segurança, revisar os procedimentos médicos de alto risco, implementar processos apropriados de aperfeiçoamento e melhoria do acesso.

Importante ressaltar que todos os membros envolvidos no Programa estavam motivados. A meta era única para todos eles, portanto todos eles eram importantes e responsáveis pelo sucesso do Programa.

Para a implementação do programa, em setembro de 1999, haviam três componentes principais que deveriam ser realizados, como a criação de um ambiente favorável para discutir acidentes de forma construtiva (criação de um comitê de supervisão), desenvolvimento da infraestrutura necessária, revisão do sistema de administração de medicamentos.

Eles criaram uma comunicação franca sobre questões de segurança, a fim de não apontar o dedo para ninguém. O mais importante não era quem fez, mas sim o motivo pelo qual aconteceu. Fóruns de debates foram criados, com palestras sobre o tema. Foi criado também o sistema de comunicação sem culpa para registros de erros médicos, onde no anonimato, estes erros poderiam ser registrados, sem o objetivo de punição. Palavras com cunho punitivo não deveriam ser utilizadas, sendo filtradas palavras que não magoavam o autor do acidente. Uma nova política de divulgação para comunicação com os pais dos envolvidos nos acidentes médicos foi sendo divulgada. E assim a cultura de segurança do paciente foi sendo disseminada na Instituição.