PRONTUÁRIO MÉDICO: Direito da Saúde

INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR

SAMYRA DO NASCIMENTO MORAES GOMES

PRONTUÁRIO MÉDICO

SÃO LUÍS-MA

2016

Prontuário Médico

Considera o prontuário do paciente a junção de todo atendimento realizado pelos profissionais ou entidades hospitalares no que se refere ao tratamento médico, seja especifico ou não. Deve-se ressaltar que o atendimento de saúde é realizado por profissionais de diversas áreas, devendo assim cada um deles preencher um documento cabível a sua competência e atividade desenvolvida referente a sua função e profissão. Esse documento deve preservar a integridade do paciente, tendo como característica preponderante o sigilo.

        Os prontuários podem ser do tipo por escrito, informatizado ou eletrônico, sendo este último uma certificação mais segura para que as informações não sejam modificadas.  Quando há necessidade de responsabilizar o médico na relação deste com o paciente ocorrendo uma denúncia temos como um dos primeiros documentos a serem citados pelo ente profissional é o prontuário, principalmente quando caracterizado a má prática dos profissionais de saúde. Regulamentado pelo Código de Ética Médica – resolução CFM 1931/2009 e Código de Ética Odontologia – Resolução CFO 118/2012.

        Segundo o artigo 80 do Código de Ética Médica existem atos médicos que devem ser informados e outros que devem ser ocultados ao paciente, pois existem determinadas informações sobre o estado crítico do paciente que podem resultar na piora ou até mesmo falecimento, portanto, nesses casos deve-se retardar a informação.

        O prontuário é o documento que serve para resguardar o médico de uma possível acusação de má prática e também a possibilidade do paciente em saber quais atos ou práticas adotadas foram ou não corretas para o tratamento. Este documento é específico de todo o tratamento médico, assim a Anamnese que é a formação de todo o conjunto probatório que chegará ao diagnóstico de um tratamento a ser definido desde a primeira consulta que serão requisitados exames complementares, exames pré-operatórios e outros para que seja traçado um plano de ação para o tratamento. Vale ressaltar que deve constar no prontuário médico todas as alterações significativas.

        Passado o pós-operatório deve ser relatado os materiais utilizados e os profissionais que participaram da cirurgia e também os eventos ocorridos na prática cirúrgica. Caso o paciente tenha dificuldade de entender o tratamento mesmo que já tenha ocorrido tanto o médico quanto o hospital devem prestar esclarecimentos sobre o tratamento de acordo com o Código Médico.

        Ocorrido uma denúncia ao Conselho Nacional de Saúde, este deve instaurar uma sindicância solicitando a cópia do prontuário para ser analisada pelo Conselho. O acesso é restrito ao documento. Quando o paciente for casado terá direito o seu cônjuge e os filhos também poderão ter acesso a este documento. Se não for casado e não tiver filhos, terão acesso os pais e na ausência dos pais os irmãos, ou seja, descendentes, ascendentes e colaterais de segundo grau.

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